{"text_format":"2","workbook":"xls","n_sheets":47,"sheets":["様式第5号　加算に係る届出書","総括表（新体系）","総括表（旧法）","総括表（児童）","別２－２勤務体制一覧表（夜勤の場合のみ） ","別３　視覚聴覚","別４　重度障害者支援体制","別５　障害基礎年金の受給状況","別６　就労移行支援体制（就労移行支援のみ）","別７　食事提供・栄養管理体制","別８　短期入所","別９　グループホーム・ケアホーム ","別１０　自立生活支援体制 ","別１１夜間支援体制","別１２小規模事業夜間支援体制","別１３小規模事業加算","別１４目標工賃加算シート","①新規一覧","1-1 特定（居宅）","1-2 特定（重度)","1-3  特定(行動援護)","1-4 特定（相談）","2 人員配置体制加算","3 福祉専門職員","4 栄養士・栄養マネ","5 夜勤職員","6 夜間看護","7 地域移行・通勤者","8 夜間防災","9 就労研修修了","9 就労研修（記載例）","10 就労移行支援（就Ａ・Ｂのみ）","10 就労移行支援 (記載例)","11 重度者支援","11 重度者支援 (記載例)","12 目標工賃","12 目標工賃 (記載例)","13 心理担当","参考様式１","参考様式２","参考様式３","参考様式４","参考様式５","参考様式６ ","参考様式７","参考様式８","参考様式９"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":1,"defined_names":27,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"run_cost":"one","rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"様式第5号　加算に係る届出書","index":0,"n_rows":69,"n_cols":34,"rows_kept":69,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[1,1,1,38],[23,2,26,9],[12,1,12,34],[9,21,9,31],[5,2,5,10],[44,3,44,9],[54,3,54,9],[53,3,53,9],[51,3,51,9],[50,3,50,9],[68,1,68,38],[67,1,67,38],[66,1,66,38],[65,1,65,38],[43,2,53,2],[43,3,43,9],[7,21,7,34],[8,21,8,34],[14,10,14,38],[15,10,15,38],[64,1,64,38],[62,1,63,38],[61,1,61,9],[46,10,46,11],[46,12,46,17],[55,3,55,9],[14,2,14,9],[20,2,20,9],[20,10,20,14],[18,10,18,38],[20,15,20,23],[20,24,20,28],[16,10,16,38],[17,10,17,38],[19,10,19,38],[16,2,19,9],[15,2,15,9],[24,10,24,38],[25,10,25,38],[26,10,26,38],[22,24,22,28],[22,29,22,38],[14,1,26,1],[20,29,20,38],[41,10,42,11],[21,2,21,9],[22,2,22,9],[21,10,21,20],[27,2,30,9],[27,10,27,38],[28,10,28,38],[29,10,29,38],[21,29,21,38],[22,10,22,14],[22,15,22,23],[31,2,31,9],[31,10,31,14],[32,10,32,14],[21,21,21,28],[30,10,30,38],[23,10,23,38],[49,3,49,9],[47,12,47,17],[48,12,48,17],[48,3,48,9],[47,3,47,9],[27,1,36,1],[46,3,46,9],[45,3,45,9],[61,10,61,38],[54,10,54,11],[55,10,55,11],[56,10,56,11],[57,10,57,11],[55,12,55,17],[56,12,56,17],[57,12,57,17],[59,2,60,19],[56,25,56,31],[57,3,57,9],[32,15,32,23],[32,24,32,28],[31,29,31,38],[31,15,31,23],[31,24,31,28],[43,10,43,11],[44,10,44,11],[44,12,44,17],[45,10,45,11],[41,2,42,9],[32,29,32,38],[33,2,36,9],[33,10,33,38],[34,10,34,38],[35,10,35,38],[36,10,36,38],[32,2,32,9],[56,3,56,9],[54,2,57,2],[47,10,47,11],[48,10,48,11],[49,10,49,11],[50,10,50,11],[51,10,51,11],[52,10,52,11],[53,10,53,11],[52,3,52,9],[53,12,53,17],[54,12,54,17],[41,12,42,17],[43,12,43,17],[51,12,51,17],[52,12,52,17],[45,12,45,17],[49,12,49,17],[50,12,50,17],[58,1,60,1],[58,2,58,19],[58,20,58,38],[41,25,42,31],[45,32,45,38],[47,25,47,31],[59,20,60,38],[51,18,51,24],[52,18,52,24],[57,18,57,24],[57,25,57,31],[57,32,57,38],[55,25,55,31],[52,32,52,38],[53,25,53,31],[53,32,53,38],[55,32,55,38],[56,32,56,38],[49,32,49,38],[50,25,50,31],[50,32,50,38],[51,25,51,31],[51,32,51,38],[49,25,49,31],[54,25,54,31],[54,32,54,38],[52,25,52,31],[37,1,37,38],[47,32,47,38],[48,25,48,31],[48,32,48,38],[45,25,45,31],[41,18,42,24],[43,18,43,24],[54,18,54,24],[55,18,55,24],[56,18,56,24],[49,18,49,24],[50,18,50,24],[44,18,44,24],[48,18,48,24],[46,18,46,24],[53,18,53,24],[45,18,45,24],[0,1,0,38],[47,18,47,24],[41,32,42,38],[43,25,43,31],[43,32,43,38],[44,25,44,31],[44,32,44,38],[46,25,46,31],[46,32,46,38],[41,1,57,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（様式第５号）その１"]
[null,"介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書"]
[]
[{"$nulls":33},"平成23年10月　1日"]
[]
[null,null,"山梨県知事",{"$nulls":9},"殿"]
[]
[{"$nulls":14},"届出者",null,null,"所 在 地",null,null,null,"山梨県山梨市三富川浦２２０３"]
[{"$nulls":17},"事業者名",null,null,null,"社会福祉法人　三富福祉会"]
[{"$nulls":17},"代表者名",null,null,null,"理事長　　　　山西　　孝　　",{"$nulls":11},"印"]
[]
[]
[null,"　このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。"]
[]
[null,"届出者","フリガナ",{"$nulls":7},"シャカイフクシホウジン　ミトミフクシカイ"]
[null,null,"名称",{"$nulls":7},"社会福祉法人　三富福祉会"]
[null,null,"主たる事務所\nの所在地",{"$nulls":7},"（郵便番号　　４０５－０２０１　）"]
[{"$nulls":10},"山梨県山梨市三富川浦２２０３"]
[]
[]
[null,null,"連絡先",{"$nulls":7},"電話番号",{"$nulls":4},"0553－39－2714",{"$nulls":8},"ＦＡＸ番号",{"$nulls":4},"0553－39－2713"]
[null,null,"法人の種別",{"$nulls":7},"社会福祉法人",{"$nulls":10},"法人所轄庁",{"$nulls":7},"山梨県知事"]
[null,null,"代表者の職・氏名",{"$nulls":7},"職名",{"$nulls":4},"理事長",{"$nulls":8},"氏名",{"$nulls":4},"山西　孝"]
[null,null,"代表者の住所",{"$nulls":7},"（郵便番号　　４０９－１３０４　）"]
[{"$nulls":10},"山梨県甲州市勝沼町休息１４６１－２"]
[]
[]
[null,"事業所・施設の状況","主たる事業所・\n施設の所在地",{"$nulls":7},"（郵便番号　　４０５－０００５　）"]
[{"$nulls":10},"山梨県山梨市小原東１３０９－１"]
[]
[{"$nulls":10},"サポートセンターハロハロ一番館"]
[null,null,"連絡先",{"$nulls":7},"電話番号",{"$nulls":4},"0553－34－9200",{"$nulls":8},"ＦＡＸ番号",{"$nulls":4},"0553－34－9201"]
[null,null,"管理者の氏名",{"$nulls":7},"職名",{"$nulls":4},"所長",{"$nulls":8},"氏名",{"$nulls":4},"齊藤　実"]
[null,null,"管理者の住所",{"$nulls":7},"（郵便番号　　４０４－０２０１　）"]
[{"$nulls":10},"山梨県山梨市三富川浦３１０－２０"]
[]
[]
[]
[null,"（様式第５号）その２"]
[]
[]
[null,"届出を行う事業所・施設の種類","同一所在地において行う事業等の種類",{"$nulls":7},"実施事業",null,"指定年月日",{"$nulls":5},"異動等の区分",{"$nulls":6},"異動年月日",{"$nulls":6},"異動項目\n（※変更の場合）"]
[]
[null,null,"介護給付","居宅介護",{"$nulls":6},"○",null,"2006-10-01",{"$nulls":5},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"重度訪問介護",{"$nulls":6},"○",null,"2006-10-01",{"$nulls":5},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"同行援護",{"$nulls":6},"○",null,"2011-11-01",{"$nulls":5},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"行動援護",{"$nulls":6},"○",null,"2006-10-01",{"$nulls":5},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"療養介護",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"生活介護",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"児童デイサービス",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"短期入所",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"重度障害者等包括支援",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"共同生活介護",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"施設入所支援",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,"訓練等給付","自立訓練",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"就労移行支援",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"就労継続支援",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,null,null,"共同生活援助",{"$nulls":14},"１ 新規　２ 変更　３ 終了"]
[null,"特記事項","変更前",{"$nulls":17},"変更後"]
[{"$nulls":20},"同行援護を追加"]
[]
[null,"関係書類",{"$nulls":8},"別紙のとおり"]
[null,"注１　「法人の種別欄」は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「社団法人」、\n　　「財団法人」、「株式会社」、「有限会社」等の別を記入してください。"]
[]
[null,"注２　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。"]
[null,"注３　「実施事業」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。"]
[null,"注４　「異動等の区分」欄は、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「○」を記入してください。"]
[null,"注５　「異動項目」欄は、（別紙１）「介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。"]
[null,"注６　「特記事項」欄は、異動の状況について具体的に記載してください。"]

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["（様式第５号）その１"]
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["提供サービス",{"$nulls":8},"定員数",null,null,null,"定員規模",{"$nulls":5},"人員配置区分",{"$nulls":5},"その他該当する体制等"]
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[null,"重度訪問介護",{"$nulls":23},"特定事業所",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　Ⅰ　３　Ⅱ　４　Ⅲ"]
[null,"同行援護",{"$nulls":23},"特定事業所",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　Ⅰ　３　Ⅱ　４　Ⅲ"]
[null,"行動援護",{"$nulls":23},"特定事業所",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　Ⅰ　３　Ⅱ　４　Ⅲ"]
[null,"療養介護",{"$nulls":11},"１　40人以下\n２　41人以上60人以下\n３　61人以上80人以下\n４　81人以上",{"$nulls":5},"１　Ⅰ型\n２　Ⅱ型\n３　Ⅲ型\n４　Ⅳ型\n５　Ⅴ型",{"$nulls":5},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
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[null,"生活介護",{"$nulls":7},"　",null,null,null,"１　21人以上40人以下\n２　41人以上60人以下\n３　61人以上80人以下\n４　81人以上\n５　20人以下",{"$nulls":5},"１ Ⅰ型(1.7:1)\n２ Ⅱ型(2:1)\n３ Ⅲ型(2.5:1)\n４ Ⅳ型(3:1)\n５ Ⅴ型(3.5:1)\n６ Ⅵ型(4:1)\n７ Ⅶ型(4.5:1)\n８ Ⅷ型(5:1)\n９ Ⅸ型(5.5:1)\n10 Ⅹ型(6:1)",{"$nulls":5},"食事提供体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"視覚・聴覚等支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"リハビリテーション加算",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"保障単位数",{"$nulls":5},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,"児童デイサービス",{"$nulls":11},"１　10人以下\n２　11人以上20人以下\n３　21人以上",{"$nulls":11},"施設区分",{"$nulls":5},"１　児童デイサービスⅠ\n２　児童デイサービスⅡ"]
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[{"$nulls":25},"送迎体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
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[{"$nulls":25},"指導員加配加算",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[null,"短期入所",{"$nulls":23},"施設区分",{"$nulls":5},"　１　福祉型　　２　医療型"]
[{"$nulls":25},"食事提供体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"単独型加算",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"栄養士配置",{"$nulls":5},"１なし ２その他栄養士 ３常勤栄養士 ４常勤管理栄養士"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[null,"共同生活介護",{"$nulls":17},"１  Ⅰ型(4:1)\n２  Ⅱ型(5:1)\n３  Ⅲ型(6:1)\n",{"$nulls":5},"夜間支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり（対象利用者数　　　人）　"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"地域生活移行個別支援",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"重度障害者支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"自立生活支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"経過的給付",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"大規模住居",{"$nulls":5},"１　なし　　２　定員8人以上　３　定員21人以上"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"保障単位数",{"$nulls":5},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,"施設入所支援",{"$nulls":11},"１　40人以下\n２　41人以上60人以下\n３　61人以上80人以下\n４　81人以上\n",{"$nulls":11},"栄養士配置",{"$nulls":5},"１なし ２その他栄養士 ３常勤栄養士 ４常勤管理栄養士"]
[{"$nulls":25},"夜間看護体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"小規模定員加算対象（注4）",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"地域生活移行個別支援",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"重度障害者支援Ⅰ体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"重度障害者支援Ⅱ体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"夜勤職員配置体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
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["提供サービス",{"$nulls":8},"定員数",null,null,null,"定員規模",{"$nulls":5},"人員配置区分",{"$nulls":5},"その他該当する体制等"]
[{"$nulls":45},"適用開始日"]
["各サービス共通",{"$nulls":24},"地域区分",{"$nulls":5},"1特別区　２特甲地　３甲地　４乙地　５丙地"]
["訓練等給付","自立訓練",{"$nulls":11},"１　21人以上40人以下\n２　41人以上60人以下\n３　61人以上80人以下\n４　81人以上\n５　20人以下",{"$nulls":11},"施設区分",{"$nulls":5},"１　機能訓練　　２　生活訓練　　３　生活訓練（宿泊型）"]
[{"$nulls":25},"食事提供体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"訪問訓練",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"視覚・聴覚等支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"リハビリテーション加算",{"$nulls":5},"　１　なし　　３　あり"]
[{"$nulls":25},"地域生活移行個別支援",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"通勤者生活支援",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"地域移行支援体制強化",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"視覚障害機能訓練専門職員配置",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"短期滞在",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　宿直体制　　３　夜勤体制"]
[{"$nulls":25},"精神障害者退院支援施設",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　宿直体制　　３　夜勤体制"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"標準期間超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"保障単位数",{"$nulls":5},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,"就労移行支援",{"$nulls":11},"１　21人以上40人以下\n２　41人以上60人以下\n３　61人以上80人以下\n４　81人以上\n５　20人以下",{"$nulls":11},"施設区分",{"$nulls":5},"　１　一般型　　２　資格取得型"]
[{"$nulls":25},"食事提供体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"就労移行支援体制",{"$nulls":5},"１　なし　　\n２　定着率が５分以上１割５分未満\n３　定着率が１割５分以上２割５分未満\n４　定着率が２割５分以上３割５分未満\n５　定着率が３割５分以上４割５分未満\n６　定着率が４割５分以上"]
[{"$nulls":25},"就労支援関係研修修了",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"視覚・聴覚等支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"精神障害者退院支援施設",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　宿直体制　　３　夜勤体制"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"標準期間超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"保障単位数",{"$nulls":5},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,"就労継続支援",{"$nulls":11},"１　21人以上40人以下\n２　41人以上60人以下\n３　61人以上80人以下\n４　81人以上\n５　20人以下",{"$nulls":5},"１ Ⅰ型(7.5:1)\n２ Ⅱ型(10:1)",{"$nulls":5},"施設区分",{"$nulls":5},"１ Ａ型　２ Ｂ型"]
[{"$nulls":25},"食事提供体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"定員超過",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"就労移行支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"目標工賃達成",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　Ⅰ型　３　Ⅱ型"]
[{"$nulls":25},"視覚・聴覚等支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"目標工賃達成指導員配置",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"重度者支援体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"就労継続A型利用者負担減免",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　減額（　　　　円）　　３　免除"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"保障単位数",{"$nulls":5},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,"共同生活援助",{"$nulls":17},"\n１  Ⅲ型(6:1)\n２　Ⅳ型(10:1)\n３  Ⅰ型(4:1)\n４  Ⅱ型(5:1)\n",{"$nulls":5},"夜間防災体制",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり（対象利用者数　　　人）　"]
[{"$nulls":25},"自立生活支援",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"経過的居宅介護利用型",{"$nulls":5},"　１　非該当　２　該当"]
[{"$nulls":25},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"地域生活移行個別支援",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"大規模住居",{"$nulls":5},"１　なし　　２　定員8人以上　３　定員21人以上"]
[{"$nulls":25},"職員欠如",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":25},"保障単位数",{"$nulls":5},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,"相談支援事業",{"$nulls":23},"特定事業所",{"$nulls":5},"　１　なし　　２　あり"]
[]
["注　   網掛けは、報酬改定により新たに追加された項目です。"]
["注１　「人員配置区分」欄には、報酬算定上の区分を記載してください。"]
["注２　「地域区分」欄には、①特別区、②特甲地、③甲地、④乙地、⑤丙地のいずれか該当する区分を記載してください。"]
["注３　「福祉専門職員配置等」欄について、福祉専門職配置等加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の要件を満たす事業所は「２あり」を設定する"]
["注４　「小規模定員加算対象」欄については施設入所において加算として算定しないので、当該項目は「１なし」を必ず設定する。"]

{"sheet":"総括表（旧法）","index":2,"n_rows":102,"n_cols":39,"rows_kept":102,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[100,2,100,42],[101,2,101,42],[63,38,63,42],[64,20,64,24],[64,25,64,37],[64,38,64,42],[70,38,70,42],[84,38,84,42],[83,38,83,42],[83,25,83,37],[3,1,3,43],[5,2,6,9],[5,14,6,19],[5,20,6,37],[6,38,6,42],[5,10,6,13],[14,20,14,24],[14,38,14,42],[12,20,12,24],[12,25,12,37],[14,25,14,37],[12,38,12,42],[13,20,13,24],[13,25,13,37],[13,38,13,42],[7,2,7,9],[7,14,7,19],[7,20,7,24],[7,10,7,13],[7,38,7,42],[8,20,8,24],[8,25,8,37],[8,38,8,42],[7,25,7,37],[95,38,95,42],[87,25,87,37],[87,38,87,42],[89,25,89,37],[89,38,89,42],[93,38,93,42],[90,38,90,42],[91,38,91,42],[94,38,94,42],[92,38,92,42],[93,20,93,24],[93,25,93,37],[91,20,91,24],[91,25,91,37],[92,20,92,24],[92,25,92,37],[17,25,17,37],[21,38,21,42],[20,25,20,37],[21,25,21,37],[20,38,20,42],[18,38,18,42],[43,38,43,42],[46,38,46,42],[39,38,39,42],[22,25,22,37],[22,38,22,42],[29,38,29,42],[30,38,30,42],[29,25,29,37],[28,38,28,42],[32,25,32,37],[75,25,75,37],[72,25,72,37],[74,25,74,37],[69,38,69,42],[69,25,69,37],[71,38,71,42],[71,25,71,37],[23,20,23,24],[22,20,22,24],[20,20,20,24],[21,20,21,24],[32,20,32,24],[83,20,83,24],[70,20,70,24],[86,25,86,37],[79,20,79,24],[73,20,73,24],[81,20,81,24],[74,20,74,24],[75,20,75,24],[76,20,76,24],[80,20,80,24],[77,20,77,24],[86,20,86,24],[76,14,83,19],[76,10,83,13],[99,2,99,42],[90,20,90,24],[91,10,95,13],[91,14,95,19],[94,20,94,24],[94,25,94,37],[95,20,95,24],[95,25,95,37],[84,20,84,24],[85,20,85,24],[97,2,97,38],[98,2,98,42],[48,10,53,13],[69,20,69,24],[69,10,75,13],[69,14,75,19],[63,20,63,24],[84,14,90,19],[52,38,52,42],[51,38,51,42],[91,2,95,9],[80,38,80,42],[82,20,82,24],[82,25,82,37],[82,38,82,42],[87,20,87,24],[90,25,90,37],[76,2,83,9],[48,14,53,19],[48,2,53,9],[69,2,75,9],[60,10,68,13],[57,2,58,9],[57,10,58,13],[8,2,16,9],[17,2,23,9],[24,2,33,9],[34,2,40,9],[84,2,90,9],[34,10,40,13],[41,2,47,9],[84,10,90,13],[17,10,23,13],[24,10,33,13],[24,14,33,19],[41,10,47,13],[8,10,16,13],[41,14,47,19],[8,14,16,19],[34,14,40,19],[17,14,23,19],[71,20,71,24],[61,20,61,24],[61,25,61,37],[57,14,58,19],[57,20,58,37],[60,14,68,19],[70,25,70,37],[60,20,60,24],[65,20,65,24],[66,25,66,37],[40,38,40,42],[41,25,41,37],[41,38,41,42],[72,20,72,24],[65,25,65,37],[60,2,68,9],[63,25,63,37],[66,20,66,24],[67,25,67,37],[60,25,60,37],[9,20,9,24],[9,25,9,37],[9,38,9,42],[10,20,10,24],[10,25,10,37],[10,38,10,42],[66,38,66,42],[50,38,50,42],[18,20,18,24],[46,25,46,37],[38,38,38,42],[39,20,39,24],[39,25,39,37],[24,25,24,37],[24,38,24,42],[26,38,26,42],[47,38,47,42],[48,38,48,42],[62,38,62,42],[49,38,49,42],[68,38,68,42],[85,25,85,37],[85,38,85,42],[81,25,81,37],[47,25,47,37],[49,25,49,37],[74,38,74,42],[73,38,73,42],[81,38,81,42],[77,25,77,37],[76,38,76,42],[58,38,58,42],[65,38,65,42],[76,25,76,37],[73,25,73,37],[67,38,67,42],[89,20,89,24],[86,38,86,42],[77,38,77,42],[80,25,80,37],[23,38,23,42],[23,25,23,37],[34,25,34,37],[34,38,34,42],[37,25,37,37],[75,38,75,42],[31,25,31,37],[31,38,31,42],[27,38,27,42],[27,25,27,37],[88,20,88,24],[88,25,88,37],[88,38,88,42],[53,38,53,42],[84,25,84,37],[72,38,72,42],[11,20,11,24],[11,25,11,37],[11,38,11,42],[19,20,19,24],[19,25,19,37],[19,38,19,42],[18,25,18,37],[17,20,17,24],[16,38,16,42],[17,38,17,42],[35,38,35,42],[33,20,33,24],[32,38,32,42],[27,20,27,24],[29,20,29,24],[30,20,30,24],[28,25,28,37],[28,20,28,24],[33,25,33,37],[31,20,31,24],[16,20,16,24],[16,25,16,37],[33,38,33,42],[26,20,26,24],[26,25,26,37],[25,20,25,24],[25,25,25,37],[25,38,25,42],[24,20,24,24],[30,25,30,37],[34,20,34,24],[37,20,37,24],[35,20,35,24],[35,25,35,37],[43,20,43,24],[43,25,43,37],[41,20,41,24],[38,20,38,24],[36,20,36,24],[36,25,36,37],[36,38,36,42],[42,20,42,24],[40,20,40,24],[37,38,37,42],[44,25,44,37],[45,38,45,42],[42,38,42,42],[44,38,44,42],[45,20,45,24],[45,25,45,37],[38,25,38,37],[42,25,42,37],[40,25,40,37],[62,25,62,37],[46,20,46,24],[44,20,44,24],[47,20,47,24],[52,20,52,24],[52,25,52,37],[49,20,49,24],[48,25,48,37],[59,25,59,37],[53,20,53,24],[53,25,53,37],[51,20,51,24],[51,25,51,37],[50,20,50,24],[50,25,50,37],[48,20,48,24],[96,2,96,38],[79,25,79,37],[79,38,79,42],[59,2,59,9],[59,10,59,13],[59,14,59,19],[59,20,59,24],[68,25,68,37],[68,20,68,24],[67,20,67,24],[15,20,15,24],[15,25,15,37],[15,38,15,42],[78,20,78,24],[78,25,78,37],[78,38,78,42],[62,20,62,24],[61,38,61,42],[60,38,60,42],[59,38,59,42]],"flags":["formulas_cached_only"]}
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[{"$nulls":20},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"保障単位数",{"$nulls":4},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,null,"旧知的障害者授産施設支援（入所）",{"$nulls":11},"１　40人以下\n２　41 人以上60 人以下\n３　61 人以上90 人以下\n４　91 人以上",{"$nulls":5},"栄養士配置（注４）",{"$nulls":4},"１なし ２その他栄養士 ３常勤栄養士 ４常勤管理栄養士"]
[{"$nulls":20},"福祉専門職員配置等（注５）",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"自活訓練加算（Ⅰ）",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"自活訓練加算（Ⅱ）",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"定員超過",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"重度重複障害者加算",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"保障単位数",{"$nulls":4},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,null,"旧知的障害者授産施設支援（通所）",{"$nulls":11},"１　20 人\n２　21 人以上40 人以下\n３　41 人以上60 人以下\n４　61 人以上",{"$nulls":5},"栄養管理体制",{"$nulls":4},"１なし ２その他栄養士 ３常勤栄養士 ４常勤管理栄養士"]
[{"$nulls":20},"食事提供体制",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"福祉専門職員配置等（注５）",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"定員超過",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"重度重複障害者加算",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"保障単位数",{"$nulls":4},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,null,"旧知的障害者通勤寮支援",{"$nulls":17},"食事提供体制",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"福祉専門職員配置等（注５）",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"定員超過",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":4},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":20},"保障単位数",{"$nulls":4},"（　　　　　　　　）単位"]
[null,null,"注　　 網掛けは、報酬改定により新たに追加された項目です。"]
[null,null,"注１　「地域区分」欄には、①特別区、②特甲地、③甲地、④乙地、⑤丙地のいずれか該当する区分を記載してください。"]
[null,null,"注２　「特別対策激変緩和加算対象」欄が「２あり」の場合は、市町村への給付費請求時に添付した「激変緩和加算に係る利用実績記録票」\n　　　（算定シート⑦又は⑧、直近のもの）の写しを添付すること。"]
[null,null,"注３　「保障単位数(助成算定基準単位数）」欄には、特別対策激変漢和加算の算定シート⑦(旧法施設相互利用あり）に該当する場合について、\n　　　当該算定シート⑦の「当該施設の助成算定基準単位数」（⑱欄）の値を記入すること。※算定シート⑧（旧法施設相互利用なし）に該当する場合は記入不要"]
[null,null,"注４   栄養士配置は旧法施設において加算として算定しないので、当該項目は原則「１なし」を設定する。\n　　　 ただし、療養食加算の要件を満たす事業所においては、当該項目を「２～４」で設定する。"]
[null,null,"注５　 福祉専門職員配置等加算は旧法施設において加算として算定しないので、当該項目は「１なし」を必ず設定する。"]

{"sheet":"総括表（児童）","index":3,"n_rows":52,"n_cols":38,"rows_kept":52,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[50,1,50,41],[51,0,51,41],[34,25,35,36],[38,1,38,41],[36,25,37,36],[34,37,35,41],[47,1,47,41],[48,1,48,41],[41,1,41,41],[36,37,37,41],[22,37,23,41],[22,15,23,24],[22,25,23,36],[32,15,33,24],[32,25,33,36],[32,37,33,41],[24,37,25,41],[24,25,25,36],[26,25,27,36],[26,37,27,41],[49,1,49,41],[44,1,44,41],[45,1,45,41],[18,37,19,41],[20,15,21,24],[11,10,37,14],[11,0,37,9],[26,15,27,24],[34,15,35,24],[36,15,37,24],[3,0,3,41],[13,37,14,41],[7,25,10,36],[5,0,6,9],[5,10,6,14],[7,0,10,9],[7,10,10,14],[7,15,10,24],[13,15,14,24],[11,15,12,24],[11,25,12,36],[13,25,14,36],[15,25,15,36],[6,37,6,41],[5,15,6,36],[15,15,15,24],[7,37,10,41],[20,37,21,41],[15,37,15,41],[16,37,16,41],[17,37,17,41],[11,37,12,41],[16,25,16,36],[16,15,16,24],[17,25,17,36],[20,25,21,36],[17,15,17,24],[24,15,25,24],[18,25,19,36],[18,15,19,24],[43,1,43,41],[46,1,46,41],[28,25,29,36],[30,15,31,24],[30,25,31,36],[28,15,29,24],[28,37,29,41],[30,37,31,41],[40,1,40,41],[42,1,42,41]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[]
["様式第５号（その３）　　　障害児施設給付費の算定に係る体制等状況一覧表"]
[]
["施設種別",{"$nulls":9},"定員規模",{"$nulls":4},"その他該当する体制等"]
[{"$nulls":37},"適用開始日"]
[{"$nulls":15},"地　域　区　分",{"$nulls":9},"①一級地　　　　②二級地　　　③三級地\n④四級地　　　　⑤五級地　　　⑥六級地　　　⑦七級地　　　　⑧八級地　　　⑨九級地\n⑩十級地　　　　⑪十一級地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑬その他 　(        )                         　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[]
[]
[]
[{"$nulls":10},"()人",{"$nulls":4},"栄養士配置",{"$nulls":9},"１なし ２その他栄養士 ３常勤栄養士 ４常勤管理栄養士"]
[]
[{"$nulls":15},"職業指導員体制",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"小規模施設としての加算体制",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":15},"\n重度知的障害児収容棟の設置\n",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":15},"肢体不自由児施設重度病棟の設置",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[{"$nulls":15},"強度行動障害加算体制の整備",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"障害児通園施設の相互利用制度体制の整備(受入可能対象児）"]
[]
[{"$nulls":15},"自活訓練加算（Ⅰ）",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"自活訓練加算（Ⅱ）",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"重度盲ろうあ児支援加算",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"定員超過",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"特別対策激変緩和加算対象",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"福祉専門職員配置等",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"看護師の配置",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
[{"$nulls":15},"心理担当職員の配置",{"$nulls":9},"　１　なし　　２　あり"]
[]
["注              　　　　"," 網掛けは、報酬改定により新たに追加された項目です。"]
["注１　              　　　　","「定員規模」欄には、定員数を記入すること.               　　　　"]
["注２　              　　　　","「地域区分」欄には、①～⑬のいずれか該当する区分を記載すること。　　　　"]
["注３　              　　　　","　栄養士配置加算（Ⅰ）についは「３：常勤栄養士または４：常勤管理栄養士」を選択する。\n  栄養士配置加算（Ⅱ）については「２：その他栄養士」を選択する。\n　栄養マネジメント加算については「４：常勤管理栄養士」を選択する。"]
["注４　              　　　　","「職業指導員体制」は知的障害児施設、第2種自閉症児施設、盲児施設、ろうあ児施設が対象施設となる。"]
["注５　              　　　　","「小規模施設としての加算体制」は知的障害児施設、第2種自閉症児施設、盲児施設、ろうあ児施設が対象施設となり、人員上の要件を満たすこと。"]
["注６　              　　　　","「重度知的障害児収容棟」は、昭和39年3月13日厚生省発児第39号厚生事務次官通知「重度知的障害児収容棟の設置について」昭和39年3月13日児発第197号厚生省児童局長通知「重度知的障害児収容棟の設備及び運営の基準について」の要件を満たすこと。\n 「肢体不自由児施設重度病棟」は、昭和39年9月12日厚生省発児第186号厚生事務次官通知「肢体不自由児施設重度病棟の設置について」昭和39年9月12日厚生省児発第８０９号厚生省児童家庭局長通知「重度肢体不自由児施設重度病棟の設備及び運営の基準について」の要件を満"]
["注７　              　　　　","「強度行動障害加算」は知的障害児施設、第２種自閉症児施設のいずれかで、「厚生労働大臣が定める者等」の設備上の要件を満たすこと。（平成16年１月16日障発第0106001号障害保健福祉部長通知「強度行動障害加算実施要綱」参照）"]
["注８　              　　　　"," 障害児通園施設の相互利用制度体制の整備については、知的障害児通園施設、肢体不自由児通園施設、難聴幼児通園施設が対象。（平成10年8月11日障障第39号障害福祉課長通知参照）"]
["注９　              　　　　","「自活訓練加算」は知的障害児施設、第一種自閉症児施設、第二種自閉症施設が対象"]
["注１０　              　　　　","「看護師配置加算」は知的障害児施設、盲児施設、ろうあ児施設が対象"]
["注１１　              　　　　","「心理担当職員配置加算」は知的障害児施設、第二種自閉症児施設、盲児施設、ろうあ児施設、肢体不自由児療護施設が対象"]
["注１２","「福祉専門職員配置等」欄について、福祉専門職配置等加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の要件を満たす事業所は「2 あり」を設定する"]
["＊必要に応じ適宜添付書類を提出すること。"]

{"sheet":"別２－２勤務体制一覧表（夜勤の場合のみ） ","index":4,"n_rows":30,"n_cols":48,"rows_kept":30,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[29,1,30,56],[22,1,22,56],[5,1,5,18],[5,19,5,31],[28,1,28,56],[6,1,8,6],[26,1,27,56],[9,12,9,18],[17,12,17,18],[18,12,18,18],[19,12,19,18],[20,12,20,18],[20,7,20,11],[9,7,9,11],[17,7,17,11],[18,7,18,11],[10,7,10,11],[10,12,10,18],[0,1,0,49],[24,1,25,56],[21,1,21,18],[23,1,23,56],[15,7,15,11],[16,7,16,11],[20,1,20,6],[18,1,18,6],[15,12,15,18],[6,33,6,39],[20,47,20,50],[21,47,21,50],[9,1,9,6],[19,1,19,6],[19,7,19,11],[15,1,15,6],[16,1,16,6],[16,12,16,18],[16,47,16,50],[17,47,17,50],[18,47,18,50],[19,47,19,50],[6,47,8,50],[5,40,5,50],[9,47,9,50],[15,47,15,50],[6,40,6,46],[1,1,1,50],[4,47,4,50],[4,40,4,46],[4,12,4,22],[4,8,4,11],[3,40,3,50],[3,1,3,18],[3,19,3,31],[3,32,3,39],[4,1,4,7],[17,1,17,6],[4,36,4,39],[4,27,4,35],[4,23,4,26],[6,7,8,11],[6,12,8,18],[6,19,6,25],[6,26,6,32],[5,32,5,39],[10,1,10,6],[11,1,11,6],[11,7,11,11],[11,12,11,18],[12,1,12,6],[12,7,12,11],[12,12,12,18],[13,1,13,6],[13,7,13,11],[13,12,13,18],[14,1,14,6],[14,7,14,11],[14,12,14,18]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙２－２）"]
[null,"従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表"]
[]
[null,"サービス種類",{"$nulls":30},"事業所・施設名"]
[null,"定員（施設）",{"$nulls":10},"前年度の平均実利用者数",{"$nulls":14},"単位(9:00～13:00)定員",{"$nulls":12},"基準上の必要職員数"]
[null,"人員配置区分",{"$nulls":17},"児童デイサービス（経過措置）",{"$nulls":12},"該当する体制等",{"$nulls":7},"送迎加算"]
[null,"職種",{"$nulls":5},"勤務形態",{"$nulls":4},"氏名",{"$nulls":6},"第１週",{"$nulls":6},"第２週",{"$nulls":6},"第３週",{"$nulls":6},"第４週",{"$nulls":6},"4週の合計"]
[{"$nulls":19},1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]
[{"$nulls":19},"＊"]
{"$rows_empty":12}
[null,"合計",{"$nulls":17},0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0]
[null,"注１　本表はサービスの種類ごとに作成してください。サービスに単位がある場合には単位ごとに作成してください。"]
[null,"注２　＊欄は、当該月の曜日を記入してください。"]
[null,"注３　「人員配置区分」欄は、報酬算定上の区分を記載し、「該当する体制等」欄は、（別紙１）「介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる体制加算等の\n　　内容を記載してください（この際、（別紙１）「介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表」の記載内容と同様に記載してください。）"]
[]
[null,"注４　「職種」欄は、直接サービス提供職員に係る職種を記載し、「勤務形態」欄は、①常勤・専従、②常勤・兼務、③非常勤・専従、④非常勤・兼務のいずれかを記載\n　　するとともに、勤務した日に「○」を記入してください。"]
[]
[null,"注５　当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。"]
[null,"注６　各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該\n　　業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況（関係する場合）が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支えありません。"]

{"sheet":"別３　視覚聴覚","index":5,"n_rows":22,"n_cols":31,"rows_kept":22,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[21,1,25,37],[5,1,5,17],[3,18,3,35],[4,18,4,35],[3,1,3,17],[4,2,4,17],[7,2,7,17],[8,2,8,17],[9,2,9,17],[10,2,10,17],[1,1,1,35],[20,2,20,17],[19,2,19,17],[14,2,14,17],[15,2,15,17],[13,2,13,17],[16,2,16,17],[17,2,17,17],[18,2,18,17],[14,30,14,35],[11,2,11,17],[12,2,12,17],[18,18,18,29],[18,30,18,35],[15,18,15,29],[15,30,15,35],[16,18,16,29],[16,30,16,35],[20,18,20,29],[20,30,20,35],[19,18,19,29],[19,30,19,35],[5,18,5,29],[5,30,5,35],[7,18,7,29],[7,30,7,35],[6,18,6,29],[6,30,6,35],[8,18,8,29],[8,30,8,35],[11,18,11,29],[11,30,11,35],[10,18,10,29],[10,30,10,35],[6,2,6,17],[17,18,17,29],[17,30,17,35],[12,18,12,29],[12,30,12,35],[13,18,13,29],[13,30,13,35],[14,18,14,29],[9,18,9,29],[9,30,9,35]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙３）"]
[null,"視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況"]
[]
[null,"当該施設・事業所の前年度の平均実利用者"]
[null,null,"うち３０％"]
[null,"氏名",{"$nulls":16},"手帳の種類",{"$nulls":11},"手帳の等級"]
[null,1]
[null,2]
[null,3]
[null,4]
[null,5]
[null,6]
[null,7]
[null,8]
[null,9]
[null,10]
[null,11]
[null,12]
[null,13]
[null,14]
[null,15]
[null,"注　本表は、次に該当する利用者を記載してください。\n　①　身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）の第１５条第４項の規定により交付を受けた身体障害者手帳の障害程\n　　　度が１級又は２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションや移動等に支障がある視覚障害を有する者\n　②　身体障害者手帳の障害の程度が２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションに支障がある聴覚障害を有する者\n　③　身体障害者手帳の障害の程度が３級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションに支障がある言語機能障害を有する者"]

{"sheet":"別４　重度障害者支援体制","index":6,"n_rows":27,"n_cols":32,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[12,18,12,23],[12,24,12,30],[12,31,12,35],[13,31,13,35],[3,18,3,35],[4,18,4,35],[1,1,1,35],[5,1,5,17],[5,18,5,35],[3,1,3,17],[4,2,4,17],[12,2,12,17],[13,2,13,17],[11,2,11,17],[6,1,10,17],[16,2,16,17],[17,2,17,17],[14,2,14,17],[15,2,15,17],[20,2,20,17],[21,2,21,17],[18,2,18,17],[19,2,19,17],[24,2,24,17],[25,2,25,17],[22,2,22,17],[23,2,23,17],[14,18,14,23],[14,24,14,30],[14,31,14,35],[13,18,13,23],[13,24,13,30],[21,18,21,23],[21,24,21,30],[21,31,21,35],[15,31,15,35],[16,18,16,23],[6,24,10,30],[6,31,10,35],[6,18,10,23],[11,18,11,23],[11,24,11,30],[11,31,11,35],[19,18,19,23],[19,24,19,30],[19,31,19,35],[18,18,18,23],[22,18,22,23],[22,24,22,30],[22,31,22,35],[20,18,20,23],[20,24,20,30],[20,31,20,35],[16,24,16,30],[16,31,16,35],[15,18,15,23],[18,24,18,30],[18,31,18,35],[17,31,17,35],[15,24,15,30],[17,18,17,23],[17,24,17,30],[26,1,28,35],[25,18,25,23],[25,24,25,30],[25,31,25,35],[23,18,23,23],[23,24,23,30],[23,31,23,35],[24,18,24,23],[24,24,24,30],[24,31,24,35]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙４）"]
[null,"重度障害者の状況"]
[]
[null,"当該施設の前年度の平均実利用者"]
[null,null,"うち２０％"]
[null,"当該施設の平均障害程度区分"]
[null,"氏名",{"$nulls":16},"障害程度区分",{"$nulls":5},"医師意見書に記載される特別な医療の内容又は強度行動障害の有無",{"$nulls":6},"気管切開を伴う人工呼吸器による呼吸管理が必要な者又は重症心身障害者の該当の有無"]
[]
[]
[]
[]
[null,1]
[null,2]
[null,3]
[null,4]
[null,5]
[null,6]
[null,7]
[null,8]
[null,9]
[null,10]
[null,11]
[null,12]
[null,13]
[null,14]
[null,15]
[null,"注　本表は次に該当する利用者を記載してください。　\n　①　医師意見書における「特別な医療」欄に該当している者（ただし、「疼痛の看護」及び「褥瘡の処置」を\n　　除く。）　\n　②　行動援護の対象となる者"]

{"sheet":"別５　障害基礎年金の受給状況","index":7,"n_rows":22,"n_cols":3,"rows_kept":22,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[21,1,21,35],[17,3,17,35],[18,3,18,35],[19,3,19,35],[20,3,20,35],[19,1,19,2],[20,1,20,2],[17,1,17,2],[18,1,18,2],[15,1,15,2],[16,1,16,2],[13,3,13,35],[14,3,14,35],[15,3,15,35],[16,3,16,35],[14,1,14,2],[6,3,6,35],[7,3,7,35],[8,3,8,35],[11,1,11,2],[12,1,12,2],[9,3,9,35],[10,3,10,35],[11,3,11,35],[12,3,12,35],[9,1,9,2],[10,1,10,2],[13,1,13,2],[6,1,6,2],[7,1,7,2],[8,1,8,2],[3,18,3,35],[4,18,4,35],[1,1,1,35],[3,1,3,17],[4,2,4,17],[5,1,5,35]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙５）"]
[null,"障害基礎年金受給の状況"]
[]
[null,"当該施設の前年度の平均実利用者"]
[null,null,"うち５０％"]
[null,"氏名"]
[null,1]
[null,2]
[null,3]
[null,4]
[null,5]
[null,6]
[null,7]
[null,8]
[null,9]
[null,10]
[null,11]
[null,12]
[null,13]
[null,14]
[null,15]
[null,"注　本表は障害基礎年金１級を受給する利用者を記載してください。"]

{"sheet":"別６　就労移行支援体制（就労移行支援のみ）","index":8,"n_rows":22,"n_cols":27,"rows_kept":22,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[16,2,16,12],[17,2,17,12],[8,2,8,12],[9,2,9,12],[18,13,18,18],[18,19,18,25],[18,26,18,35],[18,2,18,12],[5,2,5,12],[20,2,20,12],[20,13,20,18],[20,19,20,25],[14,2,14,12],[15,2,15,12],[10,2,10,12],[11,2,11,12],[12,13,12,18],[11,13,11,18],[12,2,12,12],[20,26,20,35],[19,2,19,12],[19,13,19,18],[19,19,19,25],[19,26,19,35],[12,19,12,25],[15,13,15,18],[15,19,15,25],[14,13,14,18],[14,19,14,25],[15,26,15,35],[13,13,13,18],[13,19,13,25],[13,26,13,35],[14,26,14,35],[16,19,16,25],[16,26,16,35],[17,13,17,18],[17,19,17,25],[17,26,17,35],[16,13,16,18],[9,13,9,18],[9,19,9,25],[10,13,10,18],[6,2,6,12],[7,2,7,12],[8,13,8,18],[8,19,8,25],[6,19,6,25],[7,19,7,25],[6,13,6,18],[1,1,1,35],[21,1,22,35],[13,2,13,12],[3,1,3,12],[4,2,4,12],[3,13,3,35],[4,13,4,35],[5,13,5,18],[7,13,7,18],[10,26,10,35],[5,19,5,25],[5,26,5,35],[9,26,9,35],[12,26,12,35],[10,19,10,25],[11,26,11,35],[11,19,11,25],[7,26,7,35],[8,26,8,35],[6,26,6,35]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙６）"]
[null,"就労移行の状況"]
[]
[null,"当該施設・事業所の定員"]
[null,null,"うち２０％"]
[null,null,"氏　　　　　　名",{"$nulls":10},"就　職　日",{"$nulls":5},"就職先事業所名",{"$nulls":6},"６か月後の状況"]
[null,1,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,2,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,3,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,4,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,5,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,6,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,7,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,8,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,9,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,10,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,11,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,12,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,13,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,14,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,15,{"$nulls":11},"年　月　日",{"$nulls":12},"在籍・離職　年　月　日"]
[null,"注　本表は届出を行う年度（毎年４月１日に始まり翌年３月３１日をもって終わる年度とする。）の前年度にお\n　いて、就職後６か月を経過した者の状況を記入してください。"]

{"sheet":"別７　食事提供・栄養管理体制","index":9,"n_rows":38,"n_cols":35,"rows_kept":38,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[3,1,3,11],[12,30,12,32],[4,1,4,11],[5,1,5,11],[13,3,21,4],[10,22,10,24],[6,27,7,35],[12,22,12,24],[6,1,7,5],[13,12,13,21],[8,12,8,21],[6,12,6,21],[8,1,21,2],[17,12,21,35],[1,1,1,35],[12,12,12,21],[7,12,7,21],[7,6,7,11],[8,30,8,32],[8,22,8,24],[11,30,11,32],[6,6,6,11],[8,3,12,11],[3,12,3,35],[6,22,7,26],[4,12,4,35],[25,20,25,27],[25,28,25,35],[26,12,30,35],[22,28,22,35],[24,28,24,35],[9,30,9,32],[9,12,9,21],[5,12,5,35],[17,5,21,11],[10,12,10,21],[10,30,10,32],[9,22,9,24],[11,22,11,24],[11,12,11,21],[13,5,16,11],[13,22,13,35],[14,12,16,21],[14,22,16,35],[22,1,30,2],[22,12,22,19],[22,20,22,27],[24,12,24,19],[24,20,24,27],[26,3,30,11],[22,3,23,11],[24,4,24,11],[25,4,25,11],[25,12,25,19]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙７）"]
[null,"　　食事提供体制加算及び栄養管理体制加算に係る体制"]
[]
[null,"サービスの種類"]
[null,"事業所・施設の名称"]
[null,"事業所・施設の所在地"]
[null,"連絡先",{"$nulls":4},"電話番号",{"$nulls":15},"担当者名"]
[{"$nulls":6},"ＦＡＸ番号"]
[null,"食事の提供体制",null,"食事提供に係る\n人員配置",{"$nulls":8},"管理栄養士",{"$nulls":9},"常勤",null,null,null,"人",null,null,null,"非常勤",null,null,null,"人"]
[{"$nulls":12},"栄養士",{"$nulls":9},"常勤",null,null,null,"人",null,null,null,"非常勤",null,null,null,"人"]
[{"$nulls":12},"調理員",{"$nulls":9},"常勤",null,null,null,"人",null,null,null,"非常勤",null,null,null,"人"]
[{"$nulls":12},"その他（　　　　　　）",{"$nulls":9},"常勤",null,null,null,"人",null,null,null,"非常勤",null,null,null,"人"]
[{"$nulls":12},"その他（　　　　　　）",{"$nulls":9},"常勤",null,null,null,"人",null,null,null,"非常勤",null,null,null,"人"]
[null,null,null,"業務委託部分",null,"業務委託の内容",{"$nulls":6},"業務委託先"]
[{"$nulls":12},"委託業務の内容"]
[]
[]
[{"$nulls":5},"適切な食事提供の確保方策"]
[]
[]
[]
[]
[null,"栄養管理体制",null,"栄養士の配置状況",{"$nulls":8},"常勤管理栄養士",{"$nulls":7},"常勤栄養士",{"$nulls":7},"左記以外の栄養士"]
[{"$nulls":18},"人",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":7},"人"]
[{"$nulls":4},"他施設との兼務",{"$nulls":7},"１あり ２あり(専従扱い) ３なし",{"$nulls":7},"１あり ２あり(専従扱い) ３なし",{"$nulls":7},"１ あり　２ なし"]
[{"$nulls":4},"他施設名"]
[null,null,null,"栄養管理の概要"]
[]
[]
[]
[]
[null,"注１　業務委託を行っている場合の人員配置は、事業所・施設で適切な食事提供が行われるための管理等"]
[null,"　　に関わる職員の状況を記載してください。"]
[null,"注２　外部委託を行う場合の適切な食事提供の確保方策欄は、献立に関する事業所・施設の関与、委託先"]
[null,"　　から事業所・施設への食事の運搬方法、適時適温への配慮など、自己調理する場合に通常確保される提"]
[null,"　　供体制に相当するものへの対応の概略を記載してください。"]
[null,"注３　「栄養管理の概要」欄は、当該施設において、栄養士等が行う栄養管理に関する業務を具体的に記"]
[null,"　　載してください。"]

{"sheet":"別８　短期入所","index":10,"n_rows":33,"n_cols":35,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[20,3,21,7],[22,13,22,25],[25,3,25,35],[24,22,24,35],[10,22,10,35],[20,26,20,33],[24,3,24,21],[16,3,18,35],[22,26,22,33],[20,13,20,25],[21,13,21,25],[6,22,7,26],[6,1,7,5],[5,1,5,11],[26,3,28,35],[23,8,23,12],[23,13,23,25],[23,26,23,33],[22,3,23,7],[9,4,9,21],[22,8,22,12],[8,22,8,35],[12,4,12,11],[20,8,20,12],[21,8,21,12],[1,1,1,35],[7,12,7,21],[7,6,7,11],[3,1,3,11],[6,12,6,21],[3,12,3,35],[5,12,5,35],[4,12,4,35],[6,27,7,35],[4,1,4,11],[10,12,10,21],[8,1,18,2],[14,22,14,35],[13,4,13,11],[8,3,8,21],[11,22,11,35],[19,13,19,25],[9,22,9,35],[15,3,15,35],[19,26,19,35],[13,22,13,35],[12,22,12,35],[14,4,14,11],[9,3,14,3],[10,4,10,11],[11,4,11,11],[29,1,30,35],[6,6,6,11],[32,1,33,35],[11,12,11,21],[12,12,12,21],[13,12,13,21],[14,12,14,21],[19,3,19,12],[21,26,21,33],[19,1,28,2]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙８）"]
[null,"短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制"]
[]
[null,"サービスの種類"]
[null,"事業所・施設の名称"]
[null,"事業所・施設の所在地"]
[null,"連絡先",{"$nulls":4},"電話番号",{"$nulls":15},"担当者名"]
[{"$nulls":6},"ＦＡＸ番号"]
[null,"設備",null,"定員",{"$nulls":18},"   人"]
[{"$nulls":4},"居室数",{"$nulls":17},"１人当たり居室面積"]
[{"$nulls":4},"うち個室",{"$nulls":7},"  室",{"$nulls":9},"  ㎡"]
[{"$nulls":4},"うち２人部屋",{"$nulls":7},"  室",{"$nulls":9},"  ㎡"]
[{"$nulls":4},"うち３人部屋",{"$nulls":7},"  室",{"$nulls":9},"  ㎡"]
[{"$nulls":4},"うち４人部屋",{"$nulls":7},"  室",{"$nulls":9},"  ㎡"]
[{"$nulls":4},"うち　人部屋",{"$nulls":7},"  室",{"$nulls":9},"  ㎡"]
[null,null,null,"その他の設備の内容"]
[null,null,null,"①　デイルーム（○㎡）\n②　食堂(○㎡)"]
[]
[]
[null,"夜間の支援体制",null,"勤務形態",{"$nulls":9},"職種",{"$nulls":12},"人数"]
[null,null,null,"常勤",{"$nulls":4},"専従",{"$nulls":25},"人"]
[{"$nulls":8},"兼務",{"$nulls":25},"人"]
[null,null,null,"非常勤",{"$nulls":4},"専従",{"$nulls":25},"人"]
[{"$nulls":8},"兼務",{"$nulls":25},"人"]
[null,null,null,"連携施設の名称"]
[null,null,null,"夜間の支援体制の内容"]
[]
[]
[]
[null,"注１　「居室数」欄は、居室の定員規模ごとに、居室数及び当該居室の１人当たり床面積を記載し、居室の総\n　　定員が定員欄の値と等しくなるように記載してください。"]
[]
[null,"注２　「その他の設備の内容」欄は、居室以外の利用者が利用する設備の内容を具体的に記載してください。"]
[null,"注３　「夜間の支援体制」欄は、夜間における支援の内容、他の社会福祉施設等との連携の状況等を具体的に記\n　　載してください。"]

{"sheet":"別９　グループホーム・ケアホーム ","index":11,"n_rows":38,"n_cols":33,"rows_kept":38,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[35,19,35,25],[34,17,34,18],[34,19,34,25],[32,32,32,35],[33,17,33,18],[33,19,33,25],[33,32,33,35],[34,32,34,35],[32,26,32,27],[33,26,33,27],[30,26,30,27],[31,26,31,27],[26,28,30,31],[26,32,26,35],[26,26,26,27],[27,26,27,27],[31,28,35,31],[35,17,35,18],[26,17,26,18],[22,10,25,16],[26,10,30,16],[26,19,26,25],[22,17,22,18],[30,17,30,18],[29,17,29,18],[29,19,29,25],[4,1,4,11],[4,12,4,35],[37,1,38,35],[27,17,27,18],[27,19,27,25],[27,32,27,35],[29,32,29,35],[35,32,35,35],[31,3,35,9],[31,10,35,16],[23,32,23,35],[15,28,15,31],[1,1,1,35],[28,17,28,18],[28,19,28,25],[28,32,28,35],[5,12,5,21],[5,22,6,26],[3,1,3,11],[3,12,3,35],[12,3,12,4],[13,3,13,4],[25,26,25,27],[7,32,9,35],[25,32,25,35],[24,32,24,35],[7,28,9,31],[22,28,25,31],[10,32,10,35],[14,32,14,35],[5,27,6,35],[6,6,6,11],[6,12,6,21],[5,1,6,5],[5,6,5,11],[11,5,11,11],[10,5,10,11],[19,3,21,9],[22,3,25,9],[16,12,16,23],[15,12,15,23],[25,19,25,25],[16,5,16,11],[7,3,9,11],[7,12,9,23],[7,24,9,27],[10,3,10,4],[10,24,10,27],[11,3,11,4],[19,32,21,35],[16,3,16,4],[17,3,17,4],[18,32,18,35],[18,28,18,31],[12,5,12,11],[14,3,14,4],[15,3,15,4],[14,5,14,11],[15,5,15,11],[12,32,12,35],[13,32,13,35],[17,5,17,11],[16,24,16,27],[15,24,15,27],[14,24,14,27],[14,28,14,31],[13,24,13,27],[17,32,17,35],[13,5,13,11],[23,26,23,27],[19,28,21,31],[23,19,23,25],[17,24,17,27],[17,12,17,23],[22,19,22,25],[22,26,22,27],[23,17,23,18],[19,10,21,16],[19,26,21,27],[22,32,22,35],[15,32,15,35],[17,28,17,31],[16,32,16,35],[16,28,16,31],[10,28,10,31],[11,28,11,31],[12,28,12,31],[13,28,13,31],[11,32,11,35],[7,1,18,2],[18,3,18,23],[18,24,18,27],[10,12,10,23],[11,12,11,23],[12,12,12,23],[13,12,13,23],[14,12,14,23],[11,24,11,27],[12,24,12,27],[36,32,36,35],[36,3,36,31],[30,19,30,25],[32,17,32,18],[32,19,32,25],[30,32,30,35],[31,17,31,18],[31,19,31,25],[31,32,31,35],[26,3,30,9],[19,1,36,2],[19,17,21,25],[28,26,28,27],[29,26,29,27],[34,26,34,27],[35,26,35,27],[24,26,24,27],[24,17,24,18],[24,19,24,25],[25,17,25,18]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙９）"]
[null,"共同生活援助及び共同生活介護に係る体制"]
[]
[null,"事業所の名称"]
[null,"事業所の所在地"]
[null,"連絡先",{"$nulls":4},"電話番号",{"$nulls":15},"担当者名"]
[{"$nulls":6},"ＦＡＸ番号"]
[null,"共同生活住居の状況",null,"共同生活住居の名称",{"$nulls":8},"住所",{"$nulls":11},"定員",null,null,null,"小規模事業所加算の該当の有無",null,null,null,"大規模住居減算の該当の有無"]
[]
[]
[null,null,null,1]
[null,null,null,2]
[null,null,null,3]
[null,null,null,4]
[null,null,null,5]
[null,null,null,6]
[null,null,null,7]
[null,null,null,8]
[null,null,null,"合計"]
[null,"ケアホーム対象者の状況（区分２以上）",null,"居住する共同生活住居の名称",{"$nulls":6},"夜間支援体制の内容",{"$nulls":6},"氏名",{"$nulls":8},"区分",null,"小規模事業所夜間支援体制加算の該当の有無",null,null,null,"重度障害者等包括支援対象者の有無"]
[]
[]
[{"$nulls":17},1]
[{"$nulls":17},2]
[{"$nulls":17},3]
[{"$nulls":17},4]
[{"$nulls":17},5]
[{"$nulls":17},6]
[{"$nulls":17},7]
[{"$nulls":17},8]
[{"$nulls":17},9]
[{"$nulls":17},10]
[{"$nulls":17},11]
[{"$nulls":17},12]
[{"$nulls":17},13]
[{"$nulls":17},14]
[null,null,null,"合計"]
[null,"注　「ケアホーム対象者の状況」欄は、共同生活介護事業所において行われている夜間の支援の内容、\n　　　夜間支援従事者の配置状況等具体的に記載してください。"]

{"sheet":"別１０　自立生活支援体制 ","index":12,"n_rows":22,"n_cols":37,"rows_kept":22,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[19,36,19,39],[20,36,20,39],[21,1,22,39],[1,1,1,39],[15,36,15,39],[16,36,16,39],[17,36,17,39],[18,36,18,39],[11,36,11,39],[12,36,12,39],[13,36,13,39],[14,36,14,39],[7,36,7,39],[8,36,8,39],[9,36,9,39],[10,36,10,39],[5,36,5,39],[3,18,3,39],[4,18,4,39],[6,36,6,39],[5,24,5,35],[6,24,6,35],[6,18,6,23],[17,24,17,35],[10,24,10,35],[19,24,19,35],[20,24,20,35],[12,24,12,35],[13,24,13,35],[14,24,14,35],[15,24,15,35],[18,24,18,35],[16,24,16,35],[20,18,20,23],[18,18,18,23],[19,18,19,23],[8,2,8,17],[12,2,12,17],[20,2,20,17],[17,2,17,17],[18,2,18,17],[19,2,19,17],[15,2,15,17],[16,18,16,23],[17,18,17,23],[3,1,3,17],[4,2,4,17],[7,2,7,17],[5,18,5,23],[7,18,7,23],[16,2,16,17],[6,2,6,17],[5,1,5,17],[9,2,9,17],[10,2,10,17],[15,18,15,23],[14,18,14,23],[13,18,13,23],[13,2,13,17],[14,2,14,17],[11,2,11,17],[7,24,7,35],[12,18,12,23],[10,18,10,23],[11,18,11,23],[11,24,11,35],[9,18,9,23],[8,18,8,23],[8,24,8,35],[9,24,9,35]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙１０）"]
[null,"共同生活援助又は共同生活介護における単身生活移行の状況"]
[]
[null,"当該施設・事業所の定員"]
[null,null,"うち５０％"]
[null,"氏名",{"$nulls":16},"単身生活開始年月日",{"$nulls":5},"住所",{"$nulls":11},"6月以上\n継続"]
[null,1,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,2,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,3,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,4,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,5,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,6,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,7,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,8,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,9,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,10,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,11,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,12,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,13,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,14,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,15,{"$nulls":16},"年  月  日"]
[null,"注　本表には地域移行者を記述し、そのうち届出を行う年度（毎年４月１日に始まり翌年３月３１日をもって終わる年度とする。）の前年度及び　前々年度において、単身生活への移行の日から届出を行う日の前日までの間（ただし、当該期間が６ヶ月以上である場合に限る。）、単身生活を継続している実績を有する者については当該欄に○を記載してください。"]

{"sheet":"別１１夜間支援体制","index":13,"n_rows":34,"n_cols":7,"rows_kept":34,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[7,1,31,2],[28,6,29,7],[14,4,17,5],[22,3,24,3],[22,4,24,5],[20,3,21,3],[20,6,21,7],[22,6,24,7],[18,4,19,5],[20,4,21,5],[13,6,13,7],[33,1,34,7],[25,6,27,7],[30,3,31,3],[30,4,31,5],[30,6,31,7],[28,3,29,3],[28,4,29,5],[25,4,27,5],[25,3,27,3],[4,7,5,7],[1,1,1,7],[7,3,19,3],[9,6,12,7],[14,6,17,7],[18,6,19,7],[9,4,12,5],[8,4,8,5],[8,6,8,7],[13,4,13,5],[6,1,6,2],[4,1,5,1],[3,1,3,2],[6,3,6,7],[2,1,2,2],[3,3,3,7],[4,6,5,6],[2,3,2,7],[4,3,4,5],[5,3,5,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙１１）"]
[null,"夜間支援体制加算届出書"]
[null,"事業所名"]
[null,"事業所の所在地"]
[null,"連絡先","電話番号",null,null,null,"担当者名"]
[null,null,"ＦＡＸ番号"]
[null,"夜間支援体制の確保が\n必要な理由"]
[null,"１人の夜間支援従事者（専従）が夜間支援を行う人数等",null,1,"夜間支援する対象者数及び障害程度区分"]
[{"$nulls":4},"共同生活住居名①"]
[{"$nulls":4},"対象者数及び\n障害程度区分"]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"共同生活住居名②"]
[{"$nulls":4},"対象者数及び\n障害程度区分"]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"合計"]
[]
[null,null,null,2,"夜間支援従事者が配置している場所"]
[]
[null,null,null,3,"複数のケアホームの\n夜間支援を行っている\n場合など、配置場所から\nケアホームまでの移動時間"]
[]
[]
[null,null,null,4,"配置場所からケアホームとの間の連絡体制状況\n（非常通報装置、携帯電話等）"]
[]
[]
[null,null,null,5,"夜間支援体制を\n確保している時間"]
[]
[null,null,null,6,"その他"]
[]
[null,"※１　１人の夜間支援従事者が支援を行う状況ごとに記入して下さい。"]
[null,"※２　例えば、共同生活住居が４カ所ある場合、夜間支援従事者Ａが２カ所、夜間支援従事者Ｂが２カ所の夜間支援を行う場合、それぞれ別に記載して下さい。"]

{"sheet":"別１２小規模事業夜間支援体制","index":14,"n_rows":36,"n_cols":7,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[1,1,1,7],[9,3,21,3],[11,6,14,7],[16,6,19,7],[20,6,21,7],[11,4,14,5],[6,3,6,7],[6,1,6,2],[7,1,7,2],[10,6,10,7],[35,1,36,7],[27,6,29,7],[32,3,33,3],[32,4,33,5],[32,6,33,7],[30,3,31,3],[9,1,33,2],[24,3,26,3],[2,1,2,2],[3,1,3,2],[3,3,3,7],[4,1,5,1],[4,3,4,5],[2,3,2,7],[4,6,5,6],[4,7,5,7],[8,1,8,2],[30,6,31,7],[15,6,15,7],[20,4,21,5],[22,4,23,5],[22,6,23,7],[24,6,26,7],[27,4,29,5],[16,4,19,5],[22,3,23,3],[5,3,5,5],[8,3,8,7],[7,3,7,7],[27,3,29,3],[24,4,26,5],[30,4,31,5],[10,4,10,5],[15,4,15,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙１２）"]
[null,"小規模事業夜間支援体制加算届出書"]
[null,"事業所名"]
[null,"事業所の所在地"]
[null,"連絡先","電話番号",null,null,null,"担当者名"]
[null,null,"ＦＡＸ番号"]
[null,"事業開設年月日"]
[null,"夜間支援体制（夜間支援体制加算の要件を満たす場合）の\n確保を開始した年月日"]
[null,"夜間支援体制の確保が\n必要な理由"]
[null,"１人の夜間支援従事者（専従）が夜間支援を行う人数等",null,1,"夜間支援する対象者数及び障害程度区分"]
[{"$nulls":4},"共同生活住居名①"]
[{"$nulls":4},"対象者数及び\n障害程度区分"]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"共同生活住居名②"]
[{"$nulls":4},"対象者数及び\n障害程度区分"]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"合計"]
[]
[null,null,null,2,"夜間支援従事者が\n配置している場所"]
[]
[null,null,null,3,"複数のケアホームの夜間支援を行っている場合など、配置場所からケアホームまでの移動時間"]
[]
[]
[null,null,null,4,"複数のケアホームの\n夜間支援を行っている\n場合など、配置場所から\nケアホームまでの移動時間"]
[]
[]
[null,null,null,5,"夜間支援体制を\n確保している時間"]
[]
[null,null,null,6,"その他"]
[]
[null,"※１　１人の夜間支援従事者が支援を行う状況ごとに記入して下さい。"]
[null,"※２　例えば、共同生活住居が４カ所ある場合、夜間支援従事者Ａが２カ所、夜間支援従事者Ｂが２カ所の夜間支援を行う場合、それぞれ別に記載して下さい。"]

{"sheet":"別１３小規模事業加算","index":15,"n_rows":20,"n_cols":6,"rows_kept":20,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[17,1,18,3],[17,4,18,6],[15,4,16,6],[2,4,2,6],[7,4,7,6],[8,4,9,6],[10,4,10,6],[4,5,5,5],[6,4,6,6],[4,6,5,6],[11,1,14,1],[6,1,6,3],[12,2,13,3],[14,2,14,3],[11,4,11,6],[12,4,13,6],[14,4,14,6],[8,2,9,3],[3,1,3,3],[3,4,3,6],[4,1,5,2],[1,1,1,6],[2,1,2,3],[15,1,16,3],[7,2,7,3],[11,2,11,3],[10,2,10,3],[7,1,10,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙１３）"]
[null,"小規模事業加算届出書"]
[null,"事業所名"]
[null,"事業所の所在地"]
[null,"連絡先",null,"電話番号",null,"担当者名"]
[null,null,null,"ＦＡＸ番号"]
[null,"事業開設年月日"]
[null,"共同生活住居①","共同生活住居名"]
[null,null,"対象者数及び障害程度区分"]
[]
[null,null,"配置されている世話人Ａの\n勤務状況"]
[null,"共同生活住居②","共同生活住居名"]
[null,null,"対象者数及び障害程度区分"]
[]
[null,null,"配置されている世話人Ｂの\n勤務状況"]
[null,"合計"]
[]
[null,"共同生活住居間の移動に\n要する時間"]
[]
[null,"※１　移動時間とは、通常の移動手段で移動する場合の時間を記入して下さい。"]

{"sheet":"別１４目標工賃加算シート","index":16,"n_rows":39,"n_cols":30,"rows_kept":39,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[4,1,5,2],[4,4,4,5],[4,6,4,7],[4,3,5,3],[4,8,4,9],[4,10,4,11],[34,25,35,29],[27,20,27,26],[4,20,4,21],[4,22,4,23],[4,28,4,29],[4,24,4,25],[4,26,4,27],[28,12,29,13],[28,14,29,15],[28,16,29,18],[4,14,4,15],[4,16,4,17],[4,18,4,19],[4,12,4,13],[37,2,37,21],[28,22,29,23],[27,4,27,10],[27,12,27,18],[33,25,33,29],[28,24,29,26],[28,4,29,5],[28,6,29,7],[28,20,29,21],[28,8,29,10]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（別紙１４）"]
[null,"当該年度の目標工賃額",{"$nulls":4},"（　時給　・　日給　・　月給",{"$nulls":6},"円）",null,"前年度の目標工賃額…B",{"$nulls":4},"（　時給　・　日給　・　月給",{"$nulls":6},"円）"]
[null,"前々年度の工賃実績額…C",{"$nulls":4},"（　時給　・　日給　・　月給",{"$nulls":6},"円）",null,"地域の最低賃金額…D",{"$nulls":4},"（　時給",{"$nulls":6},"円）"]
[null,"○前年度の工賃実績額"]
[null,"氏　　　　名",null,"工賃\n形態","4月",null,"5月",null,"6月",null,"7月",null,"8月",null,"9月",null,"10月",null,"11月",null,"12月",null,"1月",null,"2月",null,"3月",null,"計"]
[{"$nulls":4},"就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額","就労\n実績","工賃\n月額"]
[null,1]
[null,2]
[null,3]
[null,4]
[null,5]
[null,6]
[null,7]
[null,8]
[null,9]
[null,10]
[null,11]
[null,12]
[null,13]
[null,14]
[null,15]
[null,16]
[null,17]
[null,18]
[null,19]
[null,20]
[]
[{"$nulls":4},"【月給者の平均工賃】",{"$nulls":7},"【日給者の平均工賃】",{"$nulls":7},"【時給者の平均工賃】"]
[{"$nulls":4},"対象者数①",null,"月額工賃\n総額②",null,"時給換算額③\n（②÷①÷110）",null,null,null,"対象者数④",null,"日額工賃\n総額⑤",null,"時給換算額⑥\n（⑤÷④÷5）",null,null,null,"対象者数⑦",null,"時間額工賃\n総額⑧",null,"時給換算額⑨\n（⑧÷⑦）"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"※「当該年度の目標工賃額」欄には、前年度に提出した当該年度における目標工賃額を記載してください。",{"$nulls":22},"【工賃実績額】…A"]
[null,null,"※「前々年度の工賃実績」欄には、前年度に提出した前々年度の平均工賃実績額を記載してください。",{"$nulls":22},"①×③＋④×⑥＋⑦×⑨\n(①＋④＋⑦)"]
[null,null,"※「工賃形態」には、対象者の工賃支給形態に応じ「時給・日給・月給」のうちいずれかを記載してください。（「時給・日給・月給」とは工賃を算定する形態をいう。）"]
[null,null,"※「就労実績」には、①時給の者は1か月あたりの就労時間、②日給の者は1か月あたりの就労日数を記入してください。なお、月給の者の記入は不要です。"]
[null,null,"※①工賃形態が日給の場合で、1日あたりの就労時間が3時間以下の場合、②退所等により在籍期間が1か月に満たない月、③利用開始から1年を経過しない者に係る工賃は、工賃実績から除外することができます。"]
[null,null,"※目標工賃達成加算の対象となる工賃額は、A＞BかつA＞CかつA＞＝D÷1/3となる場合です。"]

{"sheet":"①新規一覧","index":17,"n_rows":19,"n_cols":36,"rows_kept":19,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[6,0,7,0],[10,0,11,0],[0,0,0,35],[1,0,2,0],[1,1,2,1],[1,2,1,20],[1,22,1,35]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["平成21年4月以降に新設される加算等について体制の届出書が必要なサービス一覧表"]
["別紙",null,"障害福祉サービス",{"$nulls":19},"障害児施設支援"]
[null,null,"居宅介護","重度訪問介護","行動援護","療養介護","生活介護","児童デイサービス","短期入所","重度障害者等包括支援","共同生活介護","施設入所支援","自立訓練（機能訓練）","自立訓練（生活訓練）","宿泊型自立訓練","就労移行支援","就労移行支援（養成施設）","就労継続支援Ａ型","就労継続支援Ｂ型","共同生活援助","相談支援",null,"知的障害児施設","第一種自閉症児施設","第二種自閉症児施設","知的障害児通園施設","盲児施設","ろうあ児施設","難聴幼児通園施設","肢体不自由児施設（入所）","肢体不自由児施設（通所）","肢体不自由児療護施設","肢体不自由児通園施設","指定医療機関（肢体不自由児）","重症心身障害児施設","指定医療機関（重症心身障害児）"]
[1,"特定事業所加算","○","○","○",{"$nulls":15},"○"]
[2,"人員配置体制加算",{"$nulls":4},"○"]
[3,"福祉専門職配置加算",null,null,null,"○","○","○",null,null,"○",null,"○","○","○","○","○","○","○","○",null,null,"○","○","○","○","○","○","○","○","○","○","○","○","○","○"]
[4,"栄養士配置加算",{"$nulls":6},"○",null,null,"○",{"$nulls":10},"○",null,"○","○","○","○","○",null,null,"○"]
[null,"栄養マネジメント加算",{"$nulls":9},"○",{"$nulls":10},"○",null,"○",null,"○","○",null,null,null,"○"]
[5,"夜勤職員配置体制加算",{"$nulls":9},"○"]
[6,"夜間看護体制加算",{"$nulls":9},"○"]
[7,"地域移行支援体制強化加算",{"$nulls":12},"○"]
[null,"通勤者生活支援加算",{"$nulls":12},"○"]
[8,"夜間防災体制加算",{"$nulls":17},"○"]
[9,"就労支援関係研修修了加算",{"$nulls":13},"○","○"]
[10,"就労移行支援体制加算",{"$nulls":13},"○","○"]
[11,"重度者支援体制加算",{"$nulls":15},"○","○"]
[12,"目標工賃達成指導員加算",{"$nulls":16},"○"]
[]
[13,"心理担当職員配置加算",{"$nulls":20},"○",null,"○",null,"○","○",null,null,null,"○"]

{"sheet":"1-1 特定（居宅）","index":18,"n_rows":61,"n_cols":21,"rows_kept":61,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[17,2,18,2],[17,3,18,19],[17,20,18,23],[7,1,7,5],[7,6,7,23],[2,16,2,23],[4,1,4,23],[6,1,6,5],[6,12,6,14],[6,15,6,23],[34,3,34,10],[34,11,34,13],[34,14,34,16],[12,3,13,19],[12,20,12,23],[15,20,15,23],[20,20,20,23],[22,20,22,23],[24,20,25,23],[30,3,31,19],[33,3,33,10],[33,11,33,13],[33,14,33,16],[35,20,35,23],[36,3,36,10],[36,11,36,13],[36,14,36,16],[36,18,36,19],[36,20,36,23],[35,3,35,10],[35,11,35,13],[35,14,35,16],[35,18,35,19],[37,20,37,23],[41,2,41,19],[41,20,41,23],[37,3,37,10],[37,11,37,13],[37,18,37,19],[37,14,37,16],[43,2,43,7],[43,8,43,9],[43,11,43,16],[43,17,43,18],[46,2,47,7],[46,9,46,13],[46,14,46,18],[47,9,47,13],[47,14,47,18],[60,1,60,24],[51,2,53,19],[51,20,53,23],[58,1,58,24],[59,1,59,24],[45,2,45,8],[45,9,45,13],[45,14,45,18]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[{"$nulls":16},"平成 　　年 　　月 　　日"]
[]
[null,"特定事業所加算に係る届出書（居宅介護事業所）"]
[]
[null,"事 業 所 名",{"$nulls":10},"異動区分",null,null,"　①　新規　　②　変更　　③　終了"]
[null,"届 出 項 目",{"$nulls":4},"　①　特定事業所加算(Ⅰ)　　②　特定事業所加算(Ⅱ)　　③　特定事業所加算(Ⅲ)"]
[]
[]
[null,"　〔　体　制　要　件　〕"]
[]
[null,null,"①","個別の居宅介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。",{"$nulls":16},"有 ・ 無"]
[]
[]
[null,null,"②　居宅介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"③","サービス提供責任者と居宅介護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備している。",{"$nulls":16},"有 ・ 無"]
[]
[]
[null,null,"④　居宅介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"⑤　緊急時等における対応方法を利用者に明示している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"⑥　新規に採用したすべての居宅介護従業者に対し、熟練した居宅介護従業者の同行",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[null,null,"　による研修を実施している。"]
[]
[null,"　〔　人　材　要　件　〕　"]
[]
[null,null,"①居宅介護従業者に関する要件について"]
[null,null,null,"下表の（1）については必ず記載すること。（2）･（3）・(4)についてはいずれかを記載することで可。"]
[]
[]
[{"$nulls":11},"常勤換算\n職員数",null,null,"サービス\n提供時間"]
[null,null,"(1)","居宅介護従業者の総数",{"$nulls":7},"人",null,null,"時間"]
[null,null,"(2)","（1）のうち介護福祉士の総数",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":6},"(1)に占める(2)の割合が３０％以上",null,"有・無"]
[null,null,"(3)","（1）のうち介護福祉士、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":6},"(1)に占める(3)の割合が５０％以上",null,"有・無"]
[null,null,"(４)","前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の居宅介護従業者によるサービス提供の総時間数",{"$nulls":10},"時間",null,null,null,"(1)に占める(4)の割合が４０％以上",null,"有・無"]
[]
[null,null,"②サービス提供責任者に関する要件について"]
[]
[null,null,"　すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者である",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"月延べサービス提供時間",{"$nulls":5},"時間",null,null,"居宅介護従業者の数",{"$nulls":5},"人"]
[]
[{"$nulls":9},"職員数",{"$nulls":4},"常勤換算職員数"]
[null,null,"サービス提供責任者",{"$nulls":5},"常勤","人"]
[{"$nulls":8},"非常勤","人",{"$nulls":4},"人"]
[]
[null,"　〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕"]
[]
[null,null,"　前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害程度区分５以上である者の占める割合が３０％以上",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[]
[]
[]
[null,"備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　２　ここでいう常勤とは、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備"]
[null,"　　　及び運営に関する基準について（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長"]
[null,"　　　通知」）第二の２の（３）に定義する「常勤」をいう。"]
[null,"　  ３　それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。"]

{"sheet":"1-2 特定（重度)","index":19,"n_rows":73,"n_cols":21,"rows_kept":73,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[40,11,40,13],[41,3,41,10],[41,11,41,13],[54,2,54,7],[54,8,54,9],[54,11,54,16],[40,3,40,10],[41,14,41,16],[52,2,52,19],[54,17,54,18],[27,20,27,23],[28,20,29,23],[31,20,32,23],[37,3,38,19],[7,1,7,5],[7,6,7,23],[12,20,12,23],[12,3,14,19],[2,16,2,23],[4,1,4,23],[6,1,6,5],[6,12,6,14],[6,15,6,23],[40,14,40,16],[16,20,18,23],[20,20,22,23],[24,20,24,23],[26,20,26,23],[42,20,42,23],[43,3,43,10],[43,11,43,13],[43,14,43,16],[43,18,43,19],[43,20,43,23],[42,3,42,10],[42,11,42,13],[42,14,42,16],[42,18,42,19],[52,20,52,23],[44,3,44,10],[44,11,44,13],[44,14,44,16],[44,18,44,19],[44,20,44,23],[50,2,50,19],[50,20,50,23],[56,9,56,13],[56,14,56,16],[57,5,57,8],[57,9,57,13],[57,14,57,16],[56,2,56,8],[57,2,59,4],[58,5,58,8],[58,9,58,13],[58,14,58,16],[59,5,59,8],[59,9,59,13],[59,14,59,16],[70,1,70,24],[71,1,71,24],[72,1,72,24],[63,2,65,19],[63,20,65,23]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[{"$nulls":16},"平成 　　年 　　月 　　日"]
[]
[null,"特定事業所加算に係る届出書（重度訪問介護事業所）"]
[]
[null,"事 業 所 名",{"$nulls":10},"異動区分",null,null,"　①　新規　　②　変更　　③　終了"]
[null,"届 出 項 目",{"$nulls":4},"　①　特定事業所加算(Ⅰ)　　②　特定事業所加算(Ⅱ)　　③　特定事業所加算(Ⅲ)"]
[]
[]
[null,"　〔　体　制　要　件　〕"]
[]
[null,null,"①","　個別の重度訪問介護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実\n施している又は実施することが予定されている。",{"$nulls":16},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"　"]
[]
[null,null,"②　重度訪問介護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。又は、",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[null,null,"　サービス提供責任者が重度訪問介護従業者に対して、個別に技術指導等を目的とした"]
[null,null,"　研修を必要に応じて行っている。"]
[]
[null,null,"③　サービス提供責任者が重度訪問介護従業者に対して、毎月定期的に利用者に関する",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[null,null,"　情報やサービス提供に当たっての留意事項を伝達している。（変更があった場合を含"]
[null,null,"　む。）"]
[]
[null,null,"④　重度訪問介護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"⑤　緊急時等における対応方法を利用者に明示している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"⑥　新規に採用したすべての重度訪問介護従業者に対し、熟練した重度訪問介護従業者",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[null,null,"　の同行による研修を実施している。"]
[]
[null,null,"⑦　重度訪問介護従業者の24時間派遣が可能となっており、現に深夜帯も含めてサービ",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[null,null,"　ス提供している。"]
[]
[null,"　〔　人　材　要　件　〕　"]
[]
[null,null,"①重度訪問介護従業者に関する要件について"]
[null,null,null,"下表の（1）については必ず記載すること。（2）･（3）・(4)についてはいずれかを記載することで可。"]
[]
[]
[{"$nulls":11},"常勤換算\n職員数",null,null,"サービス\n提供時間"]
[null,null,"(1)","重度訪問介護従業者の総数",{"$nulls":7},"人",null,null,"時間"]
[null,null,"(2)","（1）のうち介護福祉士の総数",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":6},"(1)に占める(2)の割合が３０％以上",null,"有・無"]
[null,null,"(3)","（1）のうち介護福祉士、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":6},"(1)に占める(3)の割合が５０％以上",null,"有・無"]
[null,null,"(４)","前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の重度訪問介護従業者によるサービス提供の総時間数",{"$nulls":10},"時間",null,null,null,"(1)に占める(4)の割合が４０％以上",null,"有・無"]
[]
[null,null,"②サービス提供責任者に関する要件について"]
[null,null,"　下表については、必ず記載すること。ア又はイについては、いずれかを記載すること"]
[null,null,"　で可。"]
[]
[null,null,"ア　すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又\n　は５年以上の実務経験を有する介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者\n　である",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"イ　平成24年３月31日までの間は、サービス提供責任者の総数のうち、3,000時間以上\n　の重度訪問介護の実務経験を有するサービス提供責任者の占める割合が５０％以上",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"月延べサービス提供時間",{"$nulls":5},"時間",null,null,"重度訪問介護従業者の数",{"$nulls":5},"人"]
[]
[{"$nulls":9},"職員数",{"$nulls":4},"常勤換算職員数"]
[null,null,"サービス\n提供責任者",null,null,"（１）総数",null,null,null,"人",{"$nulls":4},"人"]
[{"$nulls":5},"（２）常勤",null,null,null,"人"]
[{"$nulls":5},"（３）非常勤",null,null,null,"人",{"$nulls":4},"人"]
[]
[null,"　〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕"]
[]
[null,null,"　前年度又は前３月の期間における利用者の総数のうち、障害程度区分５以上である者の占める割合が５０％以上",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[]
[]
[]
[null,"備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　２　ここでいう常勤とは、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備"]
[null,"　　　及び運営に関する基準について（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長"]
[null,"　　　通知」）第二の２の（３）に定義する「常勤」をいう。"]
[null,"　  ３　それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。"]

{"sheet":"1-3  特定(行動援護)","index":20,"n_rows":61,"n_cols":21,"rows_kept":61,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,16,2,23],[4,1,4,23],[6,1,6,5],[6,12,6,14],[6,15,6,23],[20,20,20,23],[7,1,7,5],[7,6,7,23],[12,20,12,23],[12,3,12,19],[13,2,13,19],[15,20,15,23],[17,20,18,23],[17,3,17,19],[18,2,18,3],[22,20,22,23],[24,20,25,23],[35,18,35,19],[30,2,31,19],[33,3,33,10],[33,11,33,13],[33,14,33,16],[34,3,34,10],[34,11,34,13],[34,14,34,16],[35,20,35,23],[36,3,36,10],[36,11,36,13],[36,14,36,16],[36,18,36,19],[36,20,36,23],[35,3,35,10],[35,11,35,13],[35,14,35,16],[37,20,37,23],[41,2,41,19],[41,20,41,23],[37,3,37,10],[37,11,37,13],[37,14,37,16],[37,18,37,19],[43,2,43,7],[43,8,43,9],[43,11,43,16],[43,17,43,18],[45,2,45,8],[45,9,45,13],[45,14,45,18],[46,2,47,7],[46,9,46,13],[46,14,46,18],[47,9,47,13],[47,14,47,18],[60,1,60,24],[51,2,53,19],[51,20,53,23],[58,1,58,24],[59,1,59,24]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[{"$nulls":16},"平成 　　年 　　月 　　日"]
[]
[null,"特定事業所加算に係る届出書（行動援護事業所）"]
[]
[null,"事 業 所 名",{"$nulls":10},"異動区分",null,null,"　①　新規　　②　変更　　③　終了"]
[null,"届 出 項 目",{"$nulls":4},"　①　特定事業所加算(Ⅰ)　　②　特定事業所加算(Ⅱ)　　③　特定事業所加算(Ⅲ)"]
[]
[]
[null,"　〔　体　制　要　件　〕"]
[]
[null,null,"①","個別の行動援護従業者に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施して",{"$nulls":16},"有 ・ 無"]
[null,null,"　いる又は実施することが予定されている。"]
[]
[null,null,"②　行動援護従業者の技術指導等を目的とした会議を定期的に開催している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"③","サービス提供責任者と行動援護従業者との間の情報伝達及び報告体制を整備してい",{"$nulls":16},"有 ・ 無"]
[null,null,"　る。"]
[]
[null,null,"④　行動援護従業者に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"⑤　緊急時等における対応方法を利用者に明示している。",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"⑥　新規に採用したすべての行動援護介護従業者に対し、熟練した行動援護従業者の同",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[null,null,"　行による研修を実施している。"]
[]
[null,"　〔　人　材　要　件　〕　"]
[]
[null,null,"①行動援護従業者に関する要件について"]
[null,null,"　下表の（1）については必ず記載すること。（2）･（3）・(4)についてはいずれかを記載することで可。"]
[]
[]
[{"$nulls":11},"常勤換算\n職員数",null,null,"サービス\n提供時間"]
[null,null,"(1)","行動援護従業者の総数",{"$nulls":7},"人",null,null,"時間"]
[null,null,"(2)","（1）のうち介護福祉士の総数",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":6},"(1)に占める(2)の割合が３０％以上",null,"有・無"]
[null,null,"(3)","（1）のうち介護福祉士、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数",{"$nulls":7},"人",{"$nulls":6},"(1)に占める(3)の割合が５０％以上",null,"有・無"]
[null,null,"(４)","前年度又は前３月の期間におけるサービス提供時間のうち、常勤の行動援護従業者によるサービス提供の総時間数",{"$nulls":10},"時間",null,null,null,"(1)に占める(4)の割合が４０％以上",null,"有・無"]
[]
[null,null,"②サービス提供責任者に関する要件について"]
[]
[null,null,"　すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護等の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者である",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[null,null,"月延べサービス提供時間",{"$nulls":5},"時間",null,null,"行動援護従業者の数",{"$nulls":5},"人"]
[]
[{"$nulls":9},"職員数",{"$nulls":4},"常勤換算職員数"]
[null,null,"サービス提供責任者",{"$nulls":5},"常勤","人"]
[{"$nulls":8},"非常勤","人",{"$nulls":4},"人"]
[]
[null,"　〔 重 度 障 害 者 対 応 要 件 〕"]
[]
[null,null,"　前年度又は前３月の期間における利用者（障害児を除く）の総数のうち、障害程度区分５以上である者の占める割合が３０％以上",{"$nulls":17},"有 ・ 無"]
[]
[]
[]
[]
[null,"備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　２　ここでいう常勤とは、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備"]
[null,"　　　及び運営に関する基準について（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長"]
[null,"　　　通知」）第二の２の（３）に定義する「常勤」をいう。"]
[null,"　  ３　それぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。"]

{"sheet":"1-4 特定（相談）","index":21,"n_rows":16,"n_cols":3,"rows_kept":16,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[10,0,10,1],[11,0,11,1],[12,0,12,1],[13,0,13,1],[14,0,14,1],[15,0,15,2],[1,0,1,2],[3,0,3,2],[5,1,5,2],[6,1,6,2],[7,1,7,2],[9,0,9,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
["平成　　　年　　　月　　　日"]
[]
["特定事業所加算に係る届出書（指定相談支援事業所）"]
[]
["事業所名"]
["事業所番号"]
["異動区分","1　新規　　　　　　２　変更　　　　　３　終了"]
[]
["加算要件",null,"要件の有無"]
["（１）相談支援従事者現任研修を修了した相談支援専門員を１名以上配置して\n　いる",null,"１　有\n\n２　無"]
["（２）運営規定において、事業の主たる対象とする障害の種類を定めていない\n　（定めている場合であっても、対象としていない障害の種類について対応可\n　能な体制としている）",null,"１　有\n\n２　無"]
["（３）自立支援協議会に定期的に参加する等、医療機関や行政との連携体制\n　をとっている",null,"１　有\n\n２　無　"]
["（４）当該事業所の相談支援専門員に対し、計画的な研修又は当該事業所に\n　おける事例の検討等を行う体制を整えている",null,"１　有\n\n２　無"]
["（５）障害者自立支援法第77条１項１号の事業の全部又は一部について、市町\n　村から委託を受けている",null,"１　有\n\n２　無　"]
["※　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出\n　してください。"]

{"sheet":"2 人員配置体制加算","index":22,"n_rows":24,"n_cols":6,"rows_kept":24,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[7,1,9,1],[5,2,5,6],[2,0,2,6],[1,5,1,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
["人員配置体制加算に関する届出書"]
[]
[null,"事業所・施設の名称"]
[null,"１　異動区分","１　新規　　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　　　３　終了"]
[null,"２　申請する加算区分",null,"人員配置体制加算（　　　　Ⅰ　　　　・　　　　Ⅱ　　　　　・　　　　Ⅲ　　　　）"]
[null,"３　利用者数"]
[null,null,null,"前年度の利用者数の\n平均値","人"]
[]
[]
[null,"４　人員配置の状況",null,"常勤","非常勤","合計"]
[null,null,null,"人","人","人"]
[]
[null,"４　人員体制",null,"常勤換算で（　　　１．７：１　　　・　　　　２：１　　　　・　　　２．５：１　　　　）以上"]
[]
[]
[null,"備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　２　「申請する加算区分」には、該当する番号（Ⅰ～Ⅲ）に○を付してください。"]
[null,"　　３　「人員配置の状況」の非常勤には常勤換算方法による職員数を記載してください。"]
[null,"　　４　「人員体制」には、該当する人員体制に○を付してください。"]
[null,"　  ５　ここでいう常勤とは、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、"]
[null,"　　　設備及び運営に関する基準について（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健"]
[null,"　　　福祉部長通知」）第二の２の（３）に定義する「常勤」をいう。"]

{"sheet":"3 福祉専門職員","index":23,"n_rows":43,"n_cols":8,"rows_kept":43,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[1,6,1,7],[40,0,40,7],[34,0,34,7],[2,0,2,7],[5,1,5,7],[32,0,32,7],[14,7,25,7],[33,0,33,7],[27,0,27,7],[8,0,13,0],[6,1,6,7],[29,0,29,7],[30,0,30,7],[8,7,13,7],[14,0,19,0],[20,0,25,0],[31,0,31,7],[28,0,28,7],[42,0,42,7],[35,0,35,7],[36,0,36,7],[37,0,37,7],[38,0,38,7],[39,0,39,7],[41,0,41,7]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[{"$nulls":6},"平成　　年　　月　　日"]
["福祉専門職員配置等加算に関する届出書"]
[]
["　１　事業所・施設の名称"]
["２　異動区分","　１　新規　　　　　　２　変更　　　　　　３　終了"]
["３　届出項目","　１　福祉専門職員配置等加算(Ⅰ）　２　福祉専門職員配置等加算(Ⅱ)"]
[]
["　４　社会福祉士等の状況",{"$nulls":6},"有・無"]
[]
[null,null,"①","生活支援員等の総数\n（常勤）","人"]
[null,null,"②","①のうち社会福祉士等\nの総数（常勤）","人",null,"①に占める②の割合が\n２５％以上"]
[]
[]
["　５　常勤職員の状況",{"$nulls":6},"有・無"]
[]
[null,null,"①","生活支援員等の総数\n（常勤換算）","人"]
[null,null,"②","①のうち常勤の者の数","人",null,"①に占める②の割合が\n７５％以上"]
[]
[]
["　６　勤続年数の状況"]
[]
[null,null,"①","生活支援員等の総数\n（常勤）","人"]
[null,null,"②","①のうち勤続年数３年以上の者の数","人",null,"①に占める②の割合が\n３０％以上"]
[]
[]
[]
["備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
["　　２　ここでいう常勤とは、「障害者自立支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する"]
["　　　基準について（平成１８年１２月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知」）第二の２の（３）に定義す"]
["　　　る「常勤」をいう。"]
["　　３　ここでいう生活支援員等とは、"]
["　　　○療養介護・生活介護・自立訓練（機能訓練）にあっては、生活支援員"]
["　　　○児童デイサービス事業所にあっては、加算（Ⅰ）においては、指導員、加算（Ⅱ）においては、指導員又は保育士"]
["　　　○共同生活介護にあっては、世話人又は生活支援員"]
["　　　○自立訓練（生活訓練）にあっては、生活支援員又は地域移行支援員"]
["　　　○就労移行支援にあっては、職業指導員、生活支援員又は就労支援員"]
["　　　○就労継続支援Ａ型・Ｂ型にあっては、職業指導員又は生活支援員"]
["　　　○共同生活援助にあっては、世話人"]
["　　　のことをいう。"]
["　　４　加算（Ⅰ）にあっては、「社会福祉士等の状況」、加算（Ⅱ）にあっては、「常勤職員の状況、勤続年数の状況」"]
["　　　にそれぞれ対応しているので、「有・無」欄に算定できる場合は「有」に、算定できない場合は「無」に○を付して"]
["　　　下さい。"]

{"sheet":"4 栄養士・栄養マネ","index":24,"n_rows":32,"n_cols":6,"rows_kept":32,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[6,1,10,1],[5,2,5,6],[2,0,2,6],[1,5,1,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
["栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書"]
[]
[null,"事業所・施設の名称"]
[null,"　１　異動区分","①　新規　　　　　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　　　　　　③　終了"]
[null,"　２　栄養士配置の状況"]
[{"$nulls":4},"常勤","非常勤"]
[null,null,null,"管理栄養士","人","人"]
[null,null,null,"栄養士","人","人"]
[]
[]
[null,"　３　栄養マネジメントの状況",null,"常勤の管理栄養士","人"]
[]
[null,null,null,"栄養マネジメントに関わる者"]
[]
[null,null,null,"職種","氏名"]
[null,null,null,"医師"]
[null,null,null,"管理栄養士"]
[null,null,null,"看護師"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"備考１　　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　　２　　「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してく"]
[null,"ださい。"]
[]
[]
[]
[null,null,"　　　"]

{"sheet":"5 夜勤職員","index":25,"n_rows":18,"n_cols":5,"rows_kept":18,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,2,5,5],[2,0,2,5],[6,1,8,1],[1,4,1,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[{"$nulls":4},"平成　　年　　月　　日"]
["夜勤職員配置体制加算に関する届出書"]
[]
[null,"事業所・施設の名称"]
[null,"１　異動区分","①　新規　　　　　　②　変更　　　　　　③　終了"]
[null,"２　申請する定員区分",1,"定員21人以上40人以下"]
[null,null,2,"定員41人以上60人以下"]
[null,null,3,"定員61人以上"]
[]
[null,"３　夜勤職員配置の状況",null,"人"]
[]
[]
[]
[null,"備考１　　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　　２　　「申請する定員区分」には、該当する番号（１～３）に○を付してください。"]
[null,"　　　３　　「夜勤職員配置の状況」には、施設入所支援を提供する時間に配置している"]
[null,"職員の数を記載してください。"]

{"sheet":"6 夜間看護","index":26,"n_rows":15,"n_cols":6,"rows_kept":15,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,2,5,6],[2,0,2,6],[1,5,1,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
["夜間看護体制加算に関する届出書"]
[]
[null,"事業所・施設の名称"]
[null,"　　１　異動区分","①　新規　　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　　　③　終了"]
[]
[null,"２　看護職員の配置状況",null,"看護職員の総数","うち夜勤体制"]
[null,null,null,"人","人体制"]
[]
[]
[null,"備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
[null,"　　２　「看護職員配置の状況」には、当該施設における看護職員総数（実数）と施設入所支援を"]
[null,"提供する時間における看護体制を記載してください。"]
[null,"　　３　看護職員の総数については、常勤換算"]

{"sheet":"7 地域移行・通勤者","index":27,"n_rows":52,"n_cols":7,"rows_kept":52,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,0,2,7],[4,0,4,1],[4,2,4,7],[5,0,5,1],[5,2,5,7],[7,0,8,0],[7,2,7,4],[7,5,8,5],[7,6,8,7],[8,2,8,4],[9,0,9,3],[9,4,9,7],[10,0,14,0],[10,1,10,5],[10,6,10,7],[11,1,14,1],[11,2,12,3],[11,4,11,5],[11,6,11,7],[12,4,12,5],[15,0,46,0],[15,1,15,5],[15,6,15,7],[16,1,16,3],[16,4,16,7],[22,2,22,3],[22,4,22,7],[17,2,17,3],[17,4,17,7],[18,2,18,3],[18,4,18,7],[19,2,19,3],[19,4,19,7],[20,2,20,3],[20,4,20,7],[12,6,12,7],[13,2,13,5],[13,6,13,7],[14,2,14,5],[14,6,14,7],[28,2,28,3],[28,4,28,7],[23,2,23,3],[23,4,23,7],[24,2,24,3],[24,4,24,7],[25,2,25,3],[25,4,25,7],[26,2,26,3],[26,4,26,7],[27,2,27,3],[27,4,27,7],[21,2,21,3],[21,4,21,7],[36,2,36,3],[36,4,36,7],[29,2,29,3],[29,4,29,7],[30,2,30,3],[30,4,30,7],[31,2,31,3],[31,4,31,7],[32,2,32,3],[32,4,32,7],[33,2,33,3],[33,4,33,7],[35,2,35,3],[35,4,35,7],[40,2,40,3],[40,4,40,7],[34,2,34,3],[34,4,34,7],[37,2,37,3],[37,4,37,7],[0,6,0,7],[6,0,6,1],[6,2,6,7],[44,2,44,3],[44,4,44,7],[38,2,38,3],[38,4,38,7],[39,2,39,3],[39,4,39,7],[42,4,42,7],[42,2,42,3],[41,4,41,7],[46,2,46,3],[46,4,46,7],[45,2,45,3],[45,4,45,7],[43,2,43,3],[43,4,43,7],[41,2,41,3]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":6},"平成　　年　　月　　日"]
[]
["地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制"]
[]
["事業所の名称"]
["事業所の所在地"]
["異動区分",null,"１　新規　　　　　　　　２　変更　　　　　　　　３　終了"]
["連絡先","電話番号",null,null,null,"担当者名"]
[null,"FAX番号"]
["前年度の平均利用者数（人）"]
["地域移行支援に係る体制","従業者の職種・員数　　",{"$nulls":4},"地域移行支援員"]
[null,null,"従業者数",null,"常　 勤（人）"]
[{"$nulls":4},"非常勤（人）"]
[null,null,"常勤換算後の人数（人）"]
[null,null,"加算算定上の必要人数（人）"]
["通勤者生活支援に係る体制","前年度の平均利用者数のうち７０％（人）"]
[null,"氏　　名",null,null,"雇用されている事業所名"]
[null,1]
[null,2]
[null,3]
[null,4]
[null,5]
[null,6]
[null,7]
[null,8]
[null,9]
[null,10]
[null,11]
[null,12]
[null,13]
[null,14]
[null,15]
[null,16]
[null,17]
[null,18]
[null,19]
[null,20]
[null,21]
[null,22]
[null,23]
[null,24]
[null,25]
[null,26]
[null,27]
[null,28]
[null,29]
[null,30]
[]
["注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。"]
["注２　新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄には推定数を記載してください。"]
["注３　「加算算定上の必要人数」欄には、記載しないでください。"]
["注４　「通勤者生活支援に係る体制」欄には、通常の事業所に雇用されている者を記載してください。、"]

{"sheet":"8 夜間防災","index":28,"n_rows":36,"n_cols":7,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,0,6,0],[5,2,5,4],[5,5,6,5],[5,6,6,6],[6,2,6,4],[8,5,8,6],[9,3,12,4],[9,5,12,6],[13,3,13,4],[13,5,13,6],[1,0,1,6],[2,0,2,1],[2,2,2,6],[3,0,3,1],[3,2,3,6],[35,0,36,6],[4,0,4,1],[4,2,4,6],[20,2,29,2],[20,3,29,4],[20,5,29,6],[7,0,31,1],[7,2,19,2],[7,3,7,6],[8,3,8,4],[30,2,31,2],[30,3,31,4],[30,5,31,6],[14,5,17,6],[18,3,18,4],[18,5,18,6],[19,3,19,4],[19,5,19,6],[14,3,17,4]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":6},"平成　　年　　月　　日"]
["夜間防災体制加算届出書"]
["事業所名"]
["事業所の所在地"]
["異動区分",null,"１　新規　　　　　　　２　変更　　　　　　　３　終了"]
["連絡先","電話番号",null,null,null,"担当者名"]
[null,"ＦＡＸ番号"]
["同一の夜間防災体制等を\n確保する共同生活住居等",null,1,"夜間において防災体制を確保する共同生活住居の利用者数"]
[null,null,null,"共同生活住居名①"]
[null,null,null,"利用者数"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"共同生活住居名②"]
[null,null,null,"利用者数"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"共同生活住居名③"]
[null,null,null,"利用者数"]
[null,null,2,"夜間における\n防災体制の内容\n（契約内容等）"]
{"$rows_empty":9}
[null,null,3,"その他"]
[]
[]
["※１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付して下さい。"]
["※２　同一内容の防災体制を確保している共同生活住居ごとに記入して下さい。"]
["※３　例えば、共同生活住居が４カ所ある場合、警備会社Ａに委託している住居が２カ所、警備会社Ｂに\n　　委託している住居が２カ所である場合、それぞれ別に記載して下さい。"]

{"sheet":"9 就労研修修了","index":29,"n_rows":27,"n_cols":6,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,0,0,5],[9,1,9,5],[10,1,10,5],[11,0,12,0],[11,1,11,5],[12,1,12,5],[18,0,19,0],[18,1,19,5],[22,0,22,5],[14,0,16,0],[14,3,14,4],[15,1,16,5],[17,1,17,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["実務経験及び研修証明書"]
[{"$nulls":5},"番　　　　　　　　号"]
[null,null,"様",null,"平成　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日"]
[]
[null,null,"施設又は事業所所在地及び名称"]
[]
[null,null,"代表者氏名",null,null,"　　　　　　　　印"]
[null,null,"電話番号"]
["　　　下記の者の就労支援の実務経験又は研修は以下のとおりであることを証明します。"]
["氏名　","　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　　年　　　　　　月　　　　　　日）"]
["現住所"]
["実務経験の施設又は\n事業所名"]
[null,"施設・事業所の種別　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["実務経験期間","　　　　　　年　　　　月　　　　　日～　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日（　　　　年　　　　　月間）"]
["業務内容","職名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[]
["研修名"]
["研修修了年月日","　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日"]
[]
[]
["（注）　　１．　施設又は事業所名欄には、施設の種別も記入すること。"]
["　　　　　２．　業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。\n　　　　　　　　（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません。）"]
["　　　　　３．　業務内容欄は、本来業務について、施設における就労支援に関する業務を具体的に記入すること。"]
["　　　　　４．　添付として、研修修了証（もしくは研修を修了したことを証明できる書類）を添付すること。"]
["　　　　　５．　証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。"]
["　　　　　６．　就労支援関係研修修了加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]

{"sheet":"9 就労研修（記載例）","index":30,"n_rows":27,"n_cols":6,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,0,0,5],[9,1,9,5],[10,1,10,5],[11,0,12,0],[11,1,11,5],[12,1,12,5],[18,0,19,0],[18,1,19,5],[22,0,22,5],[14,0,16,0],[14,3,14,4],[15,1,16,5],[17,1,17,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["実務経験及び研修証明書"]
[{"$nulls":5},"番　　　　　　　　号"]
[null,null,"様",null,"平成　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日"]
[]
[null,null,"施設又は事業所所在地及び名称"]
[null,null,"　　　　　　　　東京都千代田区大手町○○"]
[null,null,"代表者氏名","社会福祉法人△△会　　　○○　　太郎",null,"　　　　　　　印"]
[null,null,"電話番号","03-0000-0000"]
["　　　下記の者の就労支援の実務経験又は研修は以下のとおりであることを証明します。"]
["氏名　","　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　○　年　　　　○　月　　　○　　日）"]
["現住所","東京都中央区○○１－２－３"]
["実務経験の施設又は\n事業所名","○○工房"]
[null,"施設・事業所の種別　（就労移行支援　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
["実務経験期間","　　　　　○年　　　○月　　　　○日～　　　　　　　○年　　　　　○月　　　　　○日（　　○　年　　　○　月間）"]
["業務内容","職名（就労支援員　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"利用者の求職活動の支援、一般就労後の職場定着支援"]
[]
["研修名","第１号職場適応援助者研修"]
["研修修了年月日","　　　平成　　○年　　　　○　月　　　　○　日"]
[]
[]
["（注）　　１．　施設又は事業所名欄には、施設の種別も記入すること。"]
["　　　　　２．　業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。\n　　　　　　　　（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません。）"]
["　　　　　３．　業務内容欄は、本来業務について、施設における就労支援に関する業務を具体的に記入すること。"]
["　　　　　４．　添付として、研修修了証（もしくは研修を修了したことを証明できる書類）を添付すること。"]
["　　　　　５．　証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。"]
["　　　　　６．　就労支援関係研修修了加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]

{"sheet":"10 就労移行支援（就Ａ・Ｂのみ）","index":31,"n_rows":36,"n_cols":7,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[6,0,6,1],[0,0,0,6],[2,0,2,1],[2,2,2,3],[3,0,3,1],[3,2,3,3],[4,0,4,1],[4,2,4,3],[7,1,7,2],[7,3,7,6],[8,1,8,2],[8,3,8,6],[9,1,9,2],[9,5,9,6],[15,1,15,2],[15,5,15,6],[10,1,10,2],[10,5,10,6],[11,1,11,2],[11,5,11,6],[12,1,12,2],[12,5,12,6],[13,1,13,2],[13,5,13,6],[14,1,14,2],[14,5,14,6],[23,1,23,2],[23,5,23,6],[16,1,16,2],[16,5,16,6],[17,1,17,2],[17,5,17,6],[19,0,19,1],[20,1,20,2],[27,1,27,2],[27,5,27,6],[20,3,20,6],[21,1,21,2],[21,3,21,6],[22,1,22,2],[22,5,22,6],[24,1,24,2],[24,5,24,6],[25,1,25,2],[25,5,25,6],[26,1,26,2],[26,5,26,6],[28,1,28,2],[28,5,28,6],[35,0,35,6],[34,0,34,6],[30,1,30,2],[30,5,30,6],[32,0,32,6],[33,0,33,6],[29,1,29,2],[29,5,29,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["就労移行の状況"]
[{"$nulls":6},"平成　　年　　月　　日"]
["前年度定着率（Ｂ）（％）"]
["前々年度定着率（Ｄ）（％）"]
["計（Ｂ＋Ｄ）（％）"]
[]
["【前年度】"]
[null,"当該施設・事業所の定員（Ａ）"]
[null,"定　着　率（％）（定着者÷Ａ×100）×0.8）（Ｂ）"]
[null,"氏　　　　　名",null,"就　職　日","就職先事業所名","６か月後の状況"]
[1,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[2,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[3,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[4,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[5,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[6,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[7,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[8,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[]
["【前々年度】"]
[null,"当該施設・事業所の定員（Ｃ）"]
[null,"定　着　率（％）（定着者÷Ｃ×100）×0.2）（Ｄ）"]
[null,"氏　　　　　名",null,"就　職　日","就職先事業所名","６か月後の状況"]
[1,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[2,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[3,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[4,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[5,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[6,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[7,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[8,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[]
["注１．　本表は届出を行う年度（毎年４月１日に始まり翌年３月３１日をもって終わる年とする。）の前年度において、就職後６か月を経過した者の\n　　　状況を記入。"]
["注２．　就職先事業者の６か月後の状況に「在籍」している人数を定員で割った後、１００を乗じ、小数点以下を四捨五入した後、前年度の場合\n　　　０．８（前々年度の場合０．２）を乗じ、小数点以下を四捨五入した整数値を記入。"]
["注３．　就労移行支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]
["注４．　平成21年3月31日までの就労移行支援体制加算を算定する場合の届出書（就労移行の状況）は廃止する。　"]

{"sheet":"10 就労移行支援 (記載例)","index":32,"n_rows":36,"n_cols":6,"rows_kept":36,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[6,0,6,1],[0,0,0,6],[2,0,2,1],[2,2,2,3],[3,0,3,1],[3,2,3,3],[4,0,4,1],[4,2,4,3],[7,1,7,2],[7,3,7,6],[8,1,8,2],[8,3,8,6],[9,1,9,2],[9,5,9,6],[15,1,15,2],[15,5,15,6],[10,1,10,2],[10,5,10,6],[11,1,11,2],[11,5,11,6],[12,1,12,2],[12,5,12,6],[13,1,13,2],[13,5,13,6],[14,1,14,2],[14,5,14,6],[23,1,23,2],[23,5,23,6],[16,1,16,2],[16,5,16,6],[17,1,17,2],[17,5,17,6],[19,0,19,1],[20,1,20,2],[27,1,27,2],[27,5,27,6],[20,3,20,6],[21,1,21,2],[21,3,21,6],[22,1,22,2],[22,5,22,6],[24,1,24,2],[24,5,24,6],[25,1,25,2],[25,5,25,6],[26,1,26,2],[26,5,26,6],[28,1,28,2],[28,5,28,6],[34,0,34,6],[35,0,35,6],[30,1,30,2],[30,5,30,6],[32,0,32,6],[33,0,33,6],[29,1,29,2],[29,5,29,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["就労移行の状況（就労移行支援体制加算に係る届出書）"]
[]
["前年度定着率（Ｂ）（％）",null,0.16]
["前々年度定着率（Ｄ）（％）",null,0.03]
["計（Ｂ＋Ｄ）（％）",null,0.19]
[]
["【前年度】"]
[null,"当該施設・事業所の定員（Ａ）",null,"30人"]
[null,"定　着　率（％）（定着者÷Ａ×100）×0.8）（Ｂ）",null,0.16]
[null,"氏　　　　　名",null,"就　職　日","就職先事業所名","６か月後の状況"]
[1,"○○太郎",null,"2008-02-01","（株）　○○屋","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[2,"△△花子",null,"2008-04-01","（株）　○○ストア","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[3,"□□一郎",null,"2008-04-01","（株）　○○食堂","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[4,"××三郎",null,"2008-04-01","（株）　○○製作所","在籍　・　離職　　19年　5月　1日"]
[5,"☆☆良子",null,"2008-04-01","（株）　○○電器","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[6,"※※慶子",null,"2008-05-01","（有）　○○興業","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[7,"◎◎三郎",null,"2008-06-01","（株）　○○工業","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[8,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[]
["【前々年度】"]
[null,"当該施設・事業所の定員（Ｃ）",null,"30人"]
[null,"定　着　率（％）（定着者÷Ｃ×100）×0.2）（Ｄ）",null,0.03]
[null,"氏　　　　　名",null,"就　職　日","就職先事業所名","６か月後の状況"]
[1,"○○次郎",null,"2007-02-01","（株）　○○パン","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[2,"△△京子",null,"2007-04-01","（株）　○○スーパー","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[3,"□□四郎",null,"2007-04-01","（株）　○○書店","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[4,"××五郎",null,"2007-04-01","（株）　○○自動車","在籍　・　離職　　19年　6月　1日"]
[5,"☆☆美子",null,"2007-04-01","（株）　○○会社","在籍　・　離職　　19年　5月　1日"]
[6,"※※涼子",null,"2007-05-01","（有）　○○電器","在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[7,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[8,null,null,"年　　月　　日",null,"在籍　・　離職　　　年　　　月　　　日"]
[]
["注１．　本表は届出を行う年度（毎年４月１日に始まり翌年３月３１日をもって終わる年とする。）の前年度において、就職後６か月を経過した者の\n　　　状況を記入。"]
["注２．　就職先事業者の６か月後の状況に「在籍」している人数を定員で割った後、１００を乗じ、小数点以下を四捨五入した後、前年度の場合\n　　　０．８（前々年度の場合０．２）を乗じ、小数点以下を四捨五入した整数値を記入。"]
["注３．　就労移行支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]
["注４．　平成21年3月31日までの就労移行支援体制加算を算定する場合の届出書（就労移行の状況）は廃止する。　"]

{"sheet":"11 重度者支援","index":33,"n_rows":19,"n_cols":6,"rows_kept":19,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,0,5,5],[2,0,2,5],[3,1,3,3],[3,4,3,5],[4,1,4,3],[4,4,4,5],[6,1,6,5],[7,1,7,5],[8,1,8,5],[13,1,13,5],[14,1,14,5],[15,1,15,5],[9,1,9,5],[10,1,10,5],[11,1,11,5],[12,1,12,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
[]
["障害基礎年金の状況"]
[null,"当該施設の前年度の平均実利用者"]
[null,"うち５％"]
["氏　　名"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
["注１．　本表は障害基礎年金１級を受給する利用者を記載してください。"]
["注２．　重度者支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]
["注３．　平成21年3月31日までの就労継続支援B型サービス費(Ⅰ）を算定する場合の届出書（障害基礎年金の状況）は廃止する。"]

{"sheet":"11 重度者支援 (記載例)","index":34,"n_rows":19,"n_cols":6,"rows_kept":19,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[13,1,13,5],[14,1,14,5],[15,1,15,5],[9,1,9,5],[10,1,10,5],[11,1,11,5],[12,1,12,5],[5,0,5,5],[6,1,6,5],[7,1,7,5],[8,1,8,5],[2,0,2,5],[3,1,3,3],[3,4,3,5],[4,1,4,3],[4,4,4,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
[]
["障害基礎年金の状況"]
[null,"当該施設の前年度の平均実利用者",null,null,"30人"]
[null,"うち５％",null,null,"1.5人"]
["氏　　名"]
[1,"Ａ"]
[2,"Ｂ"]
[3,"Ｃ"]
[4,"Ｄ"]
[5,"Ｅ"]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
["注１．　本表は障害基礎年金１級を受給する利用者を記載してください。"]
["注２．　重度者支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]
["注３．　平成21年3月31日までの就労継続支援B型サービス費(Ⅰ）を算定する場合の届出書（障害基礎年金の状況）は廃止する。"]

{"sheet":"12 目標工賃","index":35,"n_rows":28,"n_cols":6,"rows_kept":28,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[15,1,15,6],[6,0,6,4],[6,5,6,6],[2,0,3,6],[4,0,4,4],[4,5,4,6],[5,0,5,4],[5,5,5,6],[19,1,19,6],[26,0,26,6],[7,0,7,6],[8,1,8,6],[9,1,9,6],[10,1,10,6],[11,1,11,6],[12,1,12,6],[13,1,13,6],[14,1,14,6],[20,1,20,6],[16,1,16,6],[27,0,27,6],[0,5,0,6],[21,1,21,6],[22,1,22,6],[23,1,23,6],[25,0,25,6],[17,1,17,6],[18,0,18,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
[]
["目標工賃達成指導員対象施設の配置状況"]
[]
["当該施設・事業所の定員（Ａ）"]
["職業指導員及び生活支援員の配置状況（Ｂ）"]
["　　　職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況（Ｃ）"]
["職業指導員及び生活支援員の氏名"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
["目標工賃達成指導員の氏名"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[]
["注１　「職業指導員及び生活支援員の配置状況」の欄には、左記職員の実人数を利用定員\n　　　で割った数字を記入してください。"]
["注２　「職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況」の欄には、\n　　　左記職員の実人数を利用定員で割った数字を記入してください。"]
["注３　目標工賃達成指導員配置加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]

{"sheet":"12 目標工賃 (記載例)","index":36,"n_rows":28,"n_cols":6,"rows_kept":28,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[15,1,15,6],[6,0,6,4],[6,5,6,6],[2,0,3,6],[4,0,4,4],[4,5,4,6],[5,0,5,4],[5,5,5,6],[19,1,19,6],[26,0,26,6],[7,0,7,6],[8,1,8,6],[9,1,9,6],[10,1,10,6],[11,1,11,6],[12,1,12,6],[13,1,13,6],[14,1,14,6],[20,1,20,6],[16,1,16,6],[27,0,27,6],[0,5,0,6],[21,1,21,6],[22,1,22,6],[23,1,23,6],[25,0,25,6],[17,1,17,6],[18,0,18,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":5},"平成　　年　　月　　日"]
[]
["目標工賃達成指導員対象施設の配置状況"]
[]
["当該施設・事業所の定員（Ａ）",{"$nulls":4},"30人"]
["職業指導員及び生活支援員の配置状況（Ｂ）",{"$nulls":4},7.5]
["　　　職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況（Ｃ）",{"$nulls":4},6]
["職業指導員及び生活支援員の氏名"]
[1,"Ａ"]
[2,"Ｂ"]
[3,"Ｃ"]
[4,"Ｄ"]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
["目標工賃達成指導員の氏名"]
[1,"Ｅ"]
[2]
[3]
[4]
[5]
[]
["注１　「職業指導員及び生活支援員の配置状況」の欄には、左記職員の実人数を利用定員\n　　　で割った数字を記入してください。"]
["注２　「職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況」の欄には、\n　　　左記職員の実人数を利用定員で割った数字を記入してください。"]
["注３　目標工賃達成指導員配置加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]

{"sheet":"13 心理担当","index":37,"n_rows":21,"n_cols":7,"rows_kept":21,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,0,5,1],[5,2,5,7],[1,0,1,7],[3,0,3,1],[3,2,3,7],[4,0,4,1],[4,2,4,7],[7,0,7,2],[7,4,7,5],[7,6,7,7],[8,1,8,2],[8,4,8,5],[8,6,8,7],[9,1,9,2],[9,4,9,5],[9,6,9,7],[10,1,10,2],[10,4,10,5],[10,6,10,7],[11,1,11,2],[11,4,11,5],[11,6,11,7],[12,1,12,2],[12,4,12,5],[12,6,12,7],[13,4,13,5],[13,6,13,7],[14,4,14,5],[14,6,14,7],[15,1,15,2],[15,4,15,5],[15,6,15,7],[13,1,13,2],[19,0,19,7],[20,0,20,7],[0,6,0,7],[16,1,16,2],[16,4,16,5],[16,6,16,7],[17,1,17,2],[17,4,17,5],[17,6,17,7],[14,1,14,2]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":6},"平成　　年　　月　　日"]
["心的外傷のため心理療法を必要とする障害児"]
[]
["施設種別"]
["施設名"]
["定員"]
[]
["氏名",null,null,"年齢","入所日",null,"備考"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[]
["注１　備考欄には、「契約による入所」等を記入する。"]
["注２　心理担当職員配置加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。"]

{"sheet":"参考様式１","index":38,"n_rows":35,"n_cols":3,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[4,6,4,15],[4,2,4,5]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式１）"]
[]
[null,null,"平面図"]
[]
[null,null,"事業所の名称"]
{"$rows_empty":28}
[null,"備考１　各室の用途及び面積を記載してください。"]
[null,"　　２　当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください。"]

{"sheet":"参考様式２","index":39,"n_rows":48,"n_cols":4,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[3,1,3,3],[4,1,4,3],[6,3,42,3]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式２）"]
[]
[null,"設備･備品等一覧表"]
[null,"サービス種類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"事業所名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"設備の概要","設備基準上適合すべき項目等についての状況","適合の可否"]
[null,"サービス提供上配慮すべき設備の概要"]
{"$rows_empty":8}
[null,"非常災害設備等"]
{"$rows_empty":8}
[null,"室名","備品の品目及び数量"]
{"$rows_empty":18}
[null,"備考１　申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、"]
[null,"    　「居室面積等一覧表｣に記載した項目以外の事項について記載してください。"]
[null,"　　 ２ 必要に応じて写真等を添付し、その旨を合わせて記載してください。"]
[null,"　　 ３ ｢適合の可否｣欄には、何も記載しないでください。"]
[null,"　　"]

{"sheet":"参考様式３","index":40,"n_rows":47,"n_cols":8,"rows_kept":47,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,2,6,5],[4,2,4,5],[14,1,14,3],[15,1,15,3],[3,3,3,9],[3,1,3,2],[4,7,6,9],[9,2,9,9],[5,1,6,1],[7,1,8,1],[7,2,8,9],[4,6,6,6],[10,1,10,9],[11,1,11,3],[11,4,11,6],[11,7,11,9],[12,1,12,3],[13,1,13,3],[16,1,16,3],[17,1,17,3],[17,4,17,6],[16,4,16,6],[18,1,18,3],[19,1,19,3],[20,1,20,3],[21,1,21,3],[21,4,21,6],[20,4,20,6],[26,1,26,3],[26,4,26,6],[25,4,25,6],[24,4,24,6],[12,7,12,9],[13,7,13,9],[14,7,14,9],[15,7,15,9],[15,4,15,6],[14,4,14,6],[13,4,13,6],[12,4,12,6],[18,7,18,9],[19,7,19,9],[20,7,20,9],[21,7,21,9],[19,4,19,6],[18,4,18,6],[36,1,41,9],[1,3,1,7],[28,1,28,4],[28,5,28,9],[29,5,35,9],[29,1,35,4],[24,7,24,9],[25,7,25,9],[16,7,16,9],[17,7,17,9],[26,7,26,9],[27,1,27,9],[22,7,22,9],[23,7,23,9],[22,1,22,3],[23,1,23,3],[24,1,24,3],[25,1,25,3],[23,4,23,6],[22,4,22,6]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式３）"]
[null,null,null,"管理者・サービス管理責任者　経歴書"]
[]
[null,"事業所の名称"]
[null,"フリガナ",{"$nulls":4},"生年月日"]
[null,"氏名"]
[]
[null,"住所"]
[]
[null,"電話番号"]
[null,"主な職歴等"]
[null,"年　月　～　年　月",null,null,"勤務先等",null,null,"職務内容"]
{"$rows_empty":15}
[null,"職務に関連する資格"]
[null,"資格の種類",null,null,null,"資格取得年月日"]
{"$rows_empty":7}
[null,"備考（研修等の受講の状況等）"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"備考１　「○○○」には、「管理者」、「サービス提供責任者」、「サービス管理責任者」又は"]
[null,"　　　「相談支援専門員」と記載してください。"]
[null,"　　２　住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。"]
[null,"　　３　当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所の名称」欄を適宜拡張して、その全てを"]
[null,"　　　記載してください。"]

{"sheet":"参考様式４","index":41,"n_rows":35,"n_cols":11,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[34,3,35,10],[26,3,27,10],[25,3,25,10],[17,1,18,3],[20,1,22,3],[20,4,20,10],[19,1,19,3],[28,3,29,10],[30,3,31,10],[32,3,33,10],[18,4,18,10],[13,7,13,10],[16,4,16,10],[1,1,1,10],[13,1,13,3],[14,1,14,3],[15,1,16,3]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式４）"]
[null,"実 務 経 験 証 明 書"]
[]
[{"$nulls":10},"番　　　　　号"]
[{"$nulls":4},"様",{"$nulls":5},"平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
[]
[{"$nulls":5},"施設又は事業所所在地及び名称"]
[]
[{"$nulls":5},"代表者氏名",{"$nulls":4},"印"]
[{"$nulls":5},"電話番号"]
[]
[null,"　　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。"]
[]
[null,"氏　　名",{"$nulls":5},"（生年月日　　年　　月　　日）"]
[null,"現　住　所"]
[null,"施設又は事業所名"]
[{"$nulls":4},"施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"業　務　期　間"]
[{"$nulls":4},"　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　年　　　月間）"]
[null,"うち業務に従事した日数"]
[null,"業　務　内　容",null,null,"職名（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[]
[]
[]
[null,"（注）","１．","施設又は事業所名欄には、知的障害者更生施設等の種別も記入すること。"]
[null,null,"２．","業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません）"]
[]
[null,null,null,"現在、既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は、実務経験証明書作成日までの期間または、退職した日までの期間を記入してください。"]
[]
[null,null,"３．","業務内容欄は、生活指導員、看護師等の職名を記入し、本来業務について、知的障害者更生事業における○○業務、○○実施要綱の○○事業の○○業務等具体的に記入すること。"]
[]
[null,null,null,"また、療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し、当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること。"]
[]
[null,null,"４．","証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。"]

{"sheet":"参考様式５","index":42,"n_rows":33,"n_cols":11,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[13,7,13,10],[13,1,13,3],[30,3,31,10],[32,3,33,10],[28,3,29,10],[19,1,19,3],[1,1,1,10],[26,3,27,10],[25,3,25,10],[17,1,18,3],[20,1,22,3],[20,4,20,10],[18,4,18,10],[14,1,14,3],[15,1,16,3],[16,4,16,10]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式５）"]
[null,"実 務 経 験 見 込 証 明 書"]
[]
[{"$nulls":10},"番　　　　　号"]
[{"$nulls":4},"様",{"$nulls":5},"平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
[]
[{"$nulls":5},"施設又は事業所所在地及び名称"]
[]
[{"$nulls":5},"代表者氏名",{"$nulls":4},"印"]
[{"$nulls":5},"電話番号"]
[]
[null,"　　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。"]
[]
[null,"氏　　名",{"$nulls":5},"（生年月日　　年　　月　　日）"]
[null,"現　住　所"]
[null,"施設又は事業所名"]
[{"$nulls":4},"施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"業　務　期　間"]
[{"$nulls":4},"　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　年　　　月間）"]
[null,"うち業務に従事した日数"]
[null,"業　務　内　容",null,null,"職名（　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
[]
[]
[]
[null,"（注）","１．","施設又は事業所名欄には、知的障害者更生施設等の種別も記入すること。"]
[null,null,"２．","業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行うと見込まれる期間を記入すること。（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません）"]
[]
[null,null,"３．","業務内容欄は、生活指導員、看護師等の職名を記入し、本来業務について、知的障害者更生事業における○○業務、○○実施要綱の○○事業の○○業務等具体的に記入すること。"]
[]
[null,null,null,"また、療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し、当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること。"]
[]
[null,null,"４．","証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。"]

{"sheet":"参考様式６ ","index":43,"n_rows":56,"n_cols":8,"rows_kept":56,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[19,2,29,9],[32,2,40,8],[2,1,2,9],[7,1,7,9],[4,1,4,3],[5,1,5,3],[4,4,4,9],[5,4,5,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式６）"]
[]
[null,"利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要"]
[]
[null,"事業所又は施設名",null,null,"サポートセンターハロハロ"]
[null,"申請するサービス種類",null,null,"居宅介護　重度訪問介護　行動援護　同行援護"]
[]
[null,"措　置　の　概　要"]
[null,"１　利用者（入所者）又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者"]
[]
[null,null,"苦情解決責任者",null,"齊藤　実",null,null,"0553-34-9200（ハロハロ一番館）"]
[]
[null,null,"苦情受付担当者",null,"服部　敏寛・山本　敦子",null,null,"0553-34-9200（ハロハロ一番館）"]
[]
[null,null,"第三者委員",null,"金子　良徳"]
[]
[]
[null,"２　円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制・手順"]
[]
[null,1,"苦情受付担当者が苦情を随時受け付ける。（第三者委員に電話等で直接苦情を申し出ることも出来る。）\n苦情申し出人の苦情内容、希望等を記録する。\n第三者委員への報告及び話し合いへの立ち会いの要否を申し出人に確認する。\n苦情解決責任者が苦情解決担当者を決定する。\n苦情解決担当者が、苦情解決、改善までの話し合いを苦情申し出人と行い（必要があれば苦情解決責任者も同伴する）、その経過を受付担当者まで報告する。\n苦情受付担当者が報告に基づき記録する。\n苦情解決責任者に結果を報告する。（不十分であれば４に戻る）\n苦情解決責任者は苦情申し出人に対し、一定期間経過後、報告する。\n"]
[]
[null,2]
[null,3]
[null,4]
[null,5]
[]
[null,6]
[null,7]
[null,8]
[]
[null,"　※具体的な対応方針"]
[]
[null,"・","利用者の権利擁護の観点から、利用者からの苦情を受け付ける。\n解決に当たっては適切且つ即応的に行い、画一的・支配的な解決には十分留意し、利用者の権利擁護に努める。\nまた、利用者との関係が対等となるべく苦情解決体制の定着を進める。\n"]
[null,"・"]
[]
[null,"・"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"３　その他参考事項"]
{"$rows_empty":12}
[null,"備考　上の事項は例示であるので、これにかかわらず適宜項目を追加し、その内容について具体的"]
[null,"　　に記載してください。"]

{"sheet":"参考様式７","index":44,"n_rows":38,"n_cols":14,"rows_kept":38,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,1,2,18],[5,10,5,19],[6,10,6,19],[5,3,5,9],[6,3,6,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式７）"]
[]
[null,"指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等"]
[]
[]
[null,null,null,"事業所名"]
[null,null,null,"指定障害福祉サービスの種類"]
[]
[]
[null,"１　申請に係る指定障害福祉サービスの主たる対象者",{"$nulls":11},"※該当するものを○で囲むこと。"]
[]
[null,null,"身体障害者（肢体不自由　・　視覚　・　聴覚言語　・　内部障害）"]
[null,null,"知的障害者　・　障害児　・　精神障害者"]
[]
[null,"２　主たる対象者を１のとおり特定する理由"]
{"$rows_empty":12}
[null,"３　今後における主たる対象者の拡充の予定"]
[]
[null,"（１）拡充予定の有無"]
[]
[null,null,null,"あり","・","なし"]
[]
[null,"（２）拡充予定の内容及び予定時期"]
[]
[]
[]
[null,"（３）拡充のための方策"]

{"sheet":"参考様式８","index":45,"n_rows":45,"n_cols":20,"rows_kept":45,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,1,2,19],[44,2,45,19],[17,2,17,19],[19,2,19,19],[20,2,21,19],[22,2,23,19],[15,1,15,19],[40,2,41,19],[42,2,43,19],[30,2,33,19],[37,2,39,19],[6,12,6,19],[7,12,7,19],[9,12,9,17],[12,1,13,19],[28,2,29,19],[24,2,25,19],[26,2,27,19],[34,2,36,19]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,"（参考様式８）"]
[]
[null,"障害者自立支援法第３６条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書"]
[]
[{"$nulls":19},"平成２３年　９月　２２日　"]
[null,"　山梨県知事　様"]
[{"$nulls":8},"申請者",null,"所在地",null,"山梨県山梨市三富川浦２２０３"]
[{"$nulls":10},"名　称",null,"社会福祉法人　三富福祉会"]
[{"$nulls":8},"代表者",null,"住　所",null,"山梨県甲州市勝沼町休息１４６１－２"]
[{"$nulls":10},"氏　名",null,"山西　孝　　",{"$nulls":5},"印"]
[]
[]
[null,"　当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、下記に掲げる障害者自立支援法第３６条第３項各号の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。"]
[]
[]
[null,"記"]
[]
[null,null,"【障害者自立支援法第３６条第３項各号の規定】（一部要約）"]
[]
[null,"１","　申請者が法人でないとき。"]
[null,"２","　当該申請に係るサービス事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第４３条第１項の厚生労働省令で定める基準を満たしていないとき。"]
[]
[null,"３","　申請者が、第４３条第２項の厚生労働省令で定める指定障害福祉サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な障害福祉サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。"]
[]
[null,"４","　申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。"]
[]
[null,"５","　申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるもの（※）の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。\n"]
[]
[null,null,"　（※）児童福祉法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、社会福祉法、\n　　　　老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、精神保健福祉士法"]
[]
[null,"６","　　申請者が、第５０条第１項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員又はそのサービス事業所を管理する者（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない場合においては、当該通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）であるとき。"]
[]
[]
[]
[null,"７","　申請者が、第５０条第１項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第４６条第１項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。"]
[]
[]
[null,"８","　前号に規定する期間内に第４６条第１項の規定による事業の廃止の届出があった場合において、申請者が、同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。"]
[]
[]
[null,"９","　申請者が、指定の申請前５年以内に障害福祉サービスに関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。"]
[]
[null,"10","　申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。"]
[]
[null,"11","　申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第９号までのいずれかに該当する者であるとき。"]

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[null,"（参考様式９）"]
[null,"役 員 等 名 簿"]
[]
[{"$nulls":10},"申請者（法人）名",null,null,null,"(社会福祉法人三富福祉会）",{"$nulls":4},")"]
[null,"（ふりがな）",null,null,null,"生年月日",{"$nulls":4},"住　　所",{"$nulls":7},"押印"]
[null,"氏　　名",null,null,null,"役職名・呼称",{"$nulls":4},"TEL",null,null,null,"FAX"]
[null,"山西　　孝",null,null,null,"S.26年６月５日",{"$nulls":4},"甲州市勝沼町休息１４６１－２"]
[{"$nulls":5},"理事長",{"$nulls":4},"0553-44-3655"]
[null,"斉藤　　実",null,null,null,"S.35年６月１７日",{"$nulls":4},"山梨市三富川浦３１０－２０"]
[{"$nulls":5},"理　事",{"$nulls":4},"0553-39-2537"]
[null,"有木　清二",null,null,null,"S.42年７月21日",{"$nulls":4},"東京都江東区東砂8-25-22-1105"]
[{"$nulls":5},"理　事",{"$nulls":4},"03-3835-7921"]
[null,"服部　敏寛",null,null,null,"S.47年4月17日",{"$nulls":4},"笛吹市春日居町小松１２４－１"]
[{"$nulls":5},"理　事",{"$nulls":4},"0553-26-2002"]
[null,"吉村　　純",null,null,null,"S.49年2月18日",{"$nulls":4},"甲府市城東５丁目１６－３１"]
[{"$nulls":5},"理　事",{"$nulls":4},"055-287-8673"]
[null,"中込　　学",null,null,null,"S.51年8月12日",{"$nulls":4},"笛吹市御坂町成田１０４－２"]
[{"$nulls":5},"理　事",{"$nulls":4},"055-263-5720"]
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[null,"注","　当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入・押印してください。　"]